Bildgebung der Pfortaderthrombose

Autoren: Ali Nawaz Khan, Kyung J Cho

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Praktische Grundlagen

Die Pfortaderthrombose (TBV) wird zunehmend durch Ultraschall erkannt. Die Abnahme des portalen Blutflusses, die durch eine Erkrankung des Leberparenchyms und der Sepsis in der Bauchhöhle (d. H. Infektiöse oder aufsteigende Thrombophlebitis) verursacht wird, sind die Hauptursachen.

TBV ist eine häufige Komplikation der Leberzirrhose, und ihre Prävalenz steigt mit der Schwere der Lebererkrankung: von 1% bei Patienten mit kompensierter Leberzirrhose bis 8-25% bei Kandidaten für eine Lebertransplantation.

Die korrekte Diagnose und Charakterisierung von TBV ist wichtig für die Prognose und weitere Behandlung. Die Pfortaderthrombose ist ein schlechter prognostischer Indikator, der in der Diagnose bei 10-40% der Patienten mit hepatozellulärem Karzinom (HCC) gefunden wird. Das Überleben beträgt ca. 2-4 Monate.

Mit CEUS können Sie die Mikrovaskulatur des Lebersystems, fokale Leberläsionen und Pfortaderthrombosen detailliert visualisieren. Maligne Blutgerinnsel haben das gleiche Amplifikationsmuster wie der Tumor, aus dem sie entstanden sind, einschließlich eines schnellen Anstiegs der arteriellen Phase und einer langsamen oder schwachen Auswaschung in der Pfortader.

Bevorzugte Forschungsmethoden

Bevorzugte Studien umfassen Duplex-Doppler und / oder Farbdoppler, Computertomographie, Magnetresonanzangiographie und arterielle Portographie oder Splenoportographie.


Abbildung 1 : Pfortaderthrombose. Das Angiogramm des oberen Mesenteriums zeigt Kollateralgefäße im Pfortaderteil der Leber, aber es gibt keine offene Pfortader. Beachten Sie, dass sich die Leber infolge von Aszites von der Brust wegbewegt. Dieser Patient hatte ein schweres Leberversagen und starb 72 Stunden nach einer visuellen Untersuchung. Eine posthume Studie zeigte frühe Zirrhose, fulminante pyogene Cholangitis, multiple Leberabszesse, Thrombose der Pfortader und Milz sowie der linken Magenvene.

Ein Tumor in der Pfortader kann eine Form haben, die mit einer Thrombose identisch ist, aber dieser Typ ist viel seltener als bei anderen. Ein Thrombus kann teilweise oder vollständig sein. Es kann auch mit einem weichen Blutgerinnsel gemischt werden.

Erwachsene, bei denen akutes TBV sekundär zur abdominalen Sepsis ist, können sich vollständig erholen und das Gefäß kann mit erfolgreicher Behandlung der zugrunde liegenden Sepsis erneut analysiert werden.

Eine Nichtvisualisierung der Pfortader weist überzeugend auf eine Okklusion hin. In diesem Fall kann die Pfortader als eine Bande von Echosignalen mit hohem Pegel im Pfortaderteil der Leber betrachtet werden.

Die Entwicklung von TBV kann die Notwendigkeit einer Notfallendoskopie für die Sklerotherapie von Krampfadern, TIPS, die chirurgische Schaffung eines portokavalen Shunts, die transjuguläre oder transhepatische portesenterische Thrombolyse und die Thrombektomie oder sogar Resektion beschleunigen. TBV kann jedoch die Sklerotherapie erschweren. Eine Feinnadel-Aspirationsbiopsie von TBB kann unter sonographischer Farbdoppler-Überwachung durchgeführt werden, um die therapeutische Wirksamkeit zu bewerten.

Zu den frühen Komplikationen des transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunts (TIPS), die durch Ultraschall nachgewiesen werden können, gehören:

  • intraperitoneale Blutung,
  • Shunt-Thrombose,
  • Halshämatom
  • Verletzung der Blutversorgung der Leber,
  • TVV,
  • Verschluss der Leberarterie,
  • Leberangriff,
  • Stent-Bereitstellung fehlgeschlagen
  • unzureichende Stentexpansion,
  • Stent Expansion
  • Obstruktion der Gallenwege.

Forscher, die die Ergebnisse von Patienten mit Leberzirrhose untersuchten, bei denen TIPS durchgeführt wurde, stellten fest, dass zwar eine Zunahme des Blutflusses in der Pfortader und eine Abnahme der portalen Hypertonie erreicht werden, der Zustand der Hyperkoagulation jedoch anhält und eine Ausdehnung der verbleibenden TBB oder Retrombose verursachen kann.

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TBV kann auch die Leberperfusion unterbrechen und Hepatozytenischämie und hormonellen Entzug verursachen, was zum Tod von Hepatozyten, zum Verschwinden des Parenchyms und letztendlich zur Verschlechterung der Fibrose und der Leberfunktion führen kann, was zu einer Erhöhung der Mortalität führt.

Computertomographie

Die Pfortader liefert 75% des Blutflusses in der Leber. Daher tritt während der portalvenösen Phase, ungefähr 60 Sekunden nach Beginn einer Bolusinjektion des Kontrastmittels, ein maximaler Anstieg des Leberkontrasts auf. Bei der Spiral-CT dauert eine Leberuntersuchung etwa 20 Sekunden. Bilder können normalerweise auf einmal erhalten werden.

Diese Technik kann erweitert werden, um eine Zweiphasen-Computertomographie mit Kontrastverstärkung zu erhalten, bei der die Leber zweimal mit einem einzigen Bolus Kontrastmittel sichtbar gemacht wird, zuerst während der arteriellen Phase und dann durch die portalvenöse Phase.

In einigen Fällen ist eine zweiphasige CT angezeigt, die mit gutartigen oder bösartigen Läsionen verbunden ist, bei denen die Eigenschaften der Gefäße auf eine korrekte Diagnose hinweisen.


Abbildung 2 : Pfortaderthrombose. Die verstärkte axiale Computertomographie in der Portalvenenphase zeigt keinen Blutfluss in der Pfortader. Achten Sie auf die vielen kleinen Läsionen an der Peripherie des rechten Leberlappens.


Abbildung 3 : Pfortaderthrombose. Die verstärkte axiale Computertomographie in der venösen Phase des Portals, die von demselben Patienten wie im vorherigen Bild erhalten wurde, zeigt die Bildung am Ende der Milzvene (Pfeil). Achten Sie auf die vielen kleinen Läsionen an der Peripherie des rechten Leberlappens.


Abbildung 4 : Pfortaderthrombose. Die portalvenöse Phase, verstärkte axiale CT, die von demselben Patienten wie in den vorherigen 2 Bildern erhalten wurde, zeigt eine vergrößerte linke Magenvene. In der Vene wird keine Kontraststeigerung beobachtet; Diese Entdeckung deutet auf eine Thrombose hin (Pfeil).


Abbildung 5 : Die axiale CT mit Kontrast zeigt eine kavernöse Transformation nach portaler Venenthrombose.

Die CT mittels Angiographie oder CT-arterieller Portographie kann eine bessere Unterscheidung zwischen dem portalvenösen System und der portalvenösen Amplifikation der Leber ermöglichen.

Ein angiographischer Katheter wird in der gemeinsamen Bauchachse, der Leberarterie oder der Arteria mesenterica superior unter Verwendung einer modifizierten Seldinger-Technik durch die Oberschenkelarterie platziert. Die Bildaufnahme beginnt 3-5 Sekunden nach Beginn der Verabreichung eines Kontrastmittels.

Die Studie sollte so bald wie möglich abgeschlossen sein, bevor das Kontrastmittel recycelt wird. Um signifikante Artefakte im Zusammenhang mit der Dichte des Kontrastmittels zu vermeiden, werden 70 ml verdünntes (1-30%) iodiertes Kontrastmittel mit einer Infusionsrate von 2 ml / s verwendet.

Bei der CT mit Kontrastverstärkung kann TBV als schlecht sichtbares Zentrum in der Pfortader dargestellt werden, das von peripherer Amplifikation umgeben ist. Die Abschwächung der Pfortader ist 20-30 HE geringer als die der Aorta.

Magnetresonanztomographie

Phasenkontrast-Film-MPA kann die Richtung des portalen venösen Blutflusses und das Vorhandensein eines Pfortaderthrombus anzeigen.

Die Magnetresonanztomographie des Portalvenensystems zeigt Thrombose und Kollateralzirkulation genau.


Abbildung 6 : Die MRT zeigt eine intrahepatische Dilatation der Gallengänge des rechten Lappens und eine lange Verengung des gemeinsamen Gallengangs.


Abbildung 7 : MRT mit Kontrastverstärkung, T1 zeigt Thrombus in der Pfortader und kavernöse Pfortadertransformation.

Die MRT in Kombination mit der dynamischen dreidimensionalen Bildgebung kann nicht nur einen Verschluss der Pfortader, eine kavernöse Transformation und eine Krampfadernblase erkennen, sondern auch Anomalien der Gallengänge zeigen, die mit einer Pfortaderbiopathie verbunden sind.

Shah und Kollegen verglichen die MRT mit intraoperativen Daten bei der Diagnose einer Pfortaderthrombose bei Transplantationskandidaten. In dieser Studie betrugen die Sensitivität und Spezifität der MRT für den Nachweis von primärem TBV 100% bzw. 98%. Der Grund für die Inkonsistenz zwischen MRT- und Transplantationsdaten in 2 Fällen war ein reduziertes Pfortaderkaliber, das als rekanalisierte chronische Thrombose in der MRT interpretiert wurde.

Ultraschalluntersuchung

Die Pfortaderthrombose (TBV) wird zunehmend durch Ultraschall erkannt. Eine abdominale Sepsis und eine Abnahme des portalen Blutflusses infolge einer parenchymalen Lebererkrankung sind die Hauptursachen.


Abbildung 8 : Pfortaderthrombose. Ein schräges Längssonogramm bei einer 36-jährigen Frau mit Leberoptikatrophie (hereditäre Optikusneuroretinopathie) und Alkoholmissbrauch in der Vorgeschichte, bei der unspezifische Beschwerden über schlechte Gesundheit und vage Bauchschmerzen auftraten. Bild zeigt Aszites und eine helle Leber (Fettleibigkeit). Die Pfortader weist eine lineare echogene Struktur auf, die sich entlang der Länge der Pfortader erstreckt (durchgezogener Pfeil). In der Leber befindet sich eine zystische Masse (offener Pfeil).

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Abbildung 9 : Pfortaderthrombose. Ein Energiedopplerogramm der Leber zeigt den Blutfluss um einen intraluminalen Defekt in der Pfortader (P).


Abbildung 10 : Pfortaderthrombose. Das spektrale Doppler-Sonogramm der Leber, das von demselben Patienten wie im vorherigen Bild erhalten wurde, zeigt die Pfortader (Cursor), die keinen Blutfluss zeigt.


Abbildung 11 : Pfortaderthrombose. Ein schräges Längssonogramm wurde von einer 28-jährigen Frau erhalten, die zur Ultraschalluntersuchung der Gallenblase überwiesen wurde. Das Bild zeigt mehrere vaskuläre röhrenförmige Strukturen an den Toren der Leber, die auf eine kavernöse Transformation hindeuten.


Abbildung 12 : Pfortaderthrombose. Das Farbdoppler-Sonogramm, das von demselben Patienten wie im vorherigen Bild erhalten wurde, zeigt den Blutfluss in der kavernösen Masse.


Abbildung 13 : Pfortaderthrombose. Die Farbdopplerographie der Milz, die von demselben Patienten wie in den vorherigen 2 Bildern erhalten wurde, zeigt eine mäßige Splenomegalie mit Krampfadern in der Milz. Endoskopische Daten bestätigten das Vorhandensein von Krampfadern der Speiseröhre.


Abbildung 14 : Die Ultraschall-Farbdoppler-Bildgebung zeigt einen vaskularisierten Portalthrombus.


Abbildung 15 : Die Ultraschall-Farbdoppler-Bildgebung zeigt einen vaskularisierten Portalthrombus.


Abbildung 16 : Echogener, teilweise rekanalisierter Pfortaderthrombus. Die Patientin ist eine 36-jährige Frau mit einer idiopathischen chronischen Pfortaderthrombose von 2 Jahren Dauer. Sie hat cholestatische Gelbsucht.

Sonogramme in der Pfortader können echogene Läsionen enthalten. Ein Gerinnsel mit variabler Echogenität kann dargestellt werden. Ein Gerinnsel weist normalerweise eine mäßige Echogenität auf, aber wenn es sich kürzlich gebildet hat, kann es echoarm sein.

Offene Gefäße können aufgrund der Bildung einer Ansammlung roter Blutkörperchen eine erhöhte intraluminale Echogenität aufweisen, wodurch langsames Blut leicht echogen wird. Im Lumen der Pfortader kann eine erhöhte oder verminderte Echogenität beobachtet werden.

TBV eliminiert das normale venöse Blutflusssignal aus dem Pfortaderlumen während gepulstem oder Farbdoppler-Ultraschall. Farbdoppler-Bilder des Flusses können den Fluss um ein Blutgerinnsel zeigen, das eine Vene teilweise blockiert. Wenn der Fluss jedoch langsam ist, wird das Dopplersignal möglicherweise nicht erkannt. Farbfluss kann in anderen kleinen Kollateralgefäßen vorhanden sein.

Es kann zu einer unvollständigen Okklusion kommen. Dies ist charakteristisch für eine Tumorläsion. Alternativ kann eine thrombolytische Rekanalisation auftreten. Es können auch kavernöse Missbildungen, spontane Shunts, splenorenale und portosystemische Kollateralen gefunden werden. Der Hauptgrund kann offensichtlich sein: Hepatozelluläres Karzinom, Metastasen, Zirrhose, Pankreas-Neoplasien.

Es wird angenommen, dass die Verdickung der Pfortader mit einer Verengung ihres Lumens durch eine Pfortaderentzündung verursacht wird. Es gilt als Vorstufe von TBV bei Patienten mit akuter Pankreatitis. Der Durchmesser der Pfortader beträgt in 15% der Fälle von TBV mehr als 38 mm.

Angiographie

Unter den katheterorientierten Methoden ist die arterielle Portographie derzeit die bevorzugte Methode zur Bewertung des portalvenösen Systems, da sie weniger invasiv ist und eine geringere Komplikationsrate aufweist als andere Methoden.

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Die 3 Hauptindikationen für die arterielle Portographie sind wie folgt:

  • Untersuchung von Patienten mit portaler Hypertonie und ihren Folgen, insbesondere wenn eine chirurgische Behandlung geplant ist;
  • die Resektabilität von Tumoren der Leber und der Bauchspeicheldrüse bestimmen, wenn angiographische Daten der arteriellen und venösen Phase einen signifikanten Beitrag leisten;
  • Führen Sie eine Transkatheterembolisation bei Metastasen von Inselzelltumoren oder Karzinoidmetastasen oder eine Chemoembolisation bei Hepatozellulärem Karzinom durch.

Patientenvorbereitung und Kontraindikationen sind die gleichen wie bei der konventionellen Angiographie.

Diagnosemethoden wie Ultraschall, CT und MRT reduzierten die diagnostische Bedeutung der Arteriographie bei der Diagnose von Lebertumoren. Die Rolle der Leberangiographie scheint auf die periodische Kartierung der Gefäßanatomie vor der Operation und die Transkatheterbehandlung von Lebertumoren beschränkt zu sein.

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