Entfernung eines Tumorthrombus aus einer Hohlvene

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Die Entfernung eines Tumorthrombus aus der Hohlvene erfolgt in Kombination mit einer radikalen Nephrektomie.

Das Ausmaß des Tumorthrombus wird in der frontalen Magnetresonanztomographie bestimmt. Mit CT und Ultraschall können Läsionen der Vena cava inferior nachgewiesen werden, aber das Ausmaß des Tumorthrombus in kranialer Richtung kann nicht bestimmt werden (Goldfarb et al., 1990). Wenn der Verdacht besteht, dass sich ein Blutgerinnsel in der Herzhöhle ausbreitet, oder wenn Fuzzy-MRT-Daten vorliegen, wird eine aussagekräftigere Studie durchgeführt – die Kavographie. Wenn ein Tumorthrombus mit der antegraden Kavographie nicht eindeutig identifiziert werden kann, wird eine retrograde Kavographie durchgeführt, um die obere Grenze des Thrombus zu bestimmen.

Im Nierenarteriogramm kann eine Hypervaskularisation eines Tumorthrombus festgestellt werden, der von den Ästen der Nierenarterie versorgt wird. Dieser Befund sollte 2-3 Tage vor der Operation ein Hinweis auf eine Nierenarterienembolisation sein. Wenn ein Tumorthrombus in einer Hohlvene im Gegensatz zur Aortographie steht, hat er offenbar eine unabhängige Blutversorgung, die eine Resektion der Hohlvene erfordert.

Um das Ausmaß eines Tumorthrombus zu bestimmen, insbesondere bei Patienten mit widersprüchlichen Kavographiedaten, wird vor oder während der Operation ein Ultraschall oder eine transösophageale Echokardiographie durchgeführt. Ultraschall kann auch zur Diagnose venöser Anomalien und zur Wahl des Zugangs zur Hohlvene nützlich sein. Die Echokardiographie liefert die notwendigen Daten zur venösen Rückkehr zum Herzen und zur linksventrikulären Funktion, wenn sich der Tumorthrombus über dem Niveau der Lebervenen befindet.

Zugang

THROMBEN BEI TUMOREN DES RICHTIGEN NIERENS

Tumoren der rechten Niere sind häufiger und ihre Entfernung ist normalerweise mit weniger technischen Schwierigkeiten verbunden als Tumoren der linken Niere. Daher kann eine Operation für einen Tumor der rechten Niere vom thorakoabdominalen Zugang aus durchgeführt werden, obwohl dies eine Mobilisierung der Leber erfordert. Es ist notwendig, nicht nur unter der Leber, sondern auch darüber unter dem Zwerchfell zu manipulieren. Dies ist häufig mit technischen Schwierigkeiten und dem Risiko einer Schädigung der Lebervenen verbunden. Bei solchen Patienten ist es notwendig, die Leberfunktion vor der Operation zu normalisieren. Bei Bedarf führt ein breiterer Zugang zu einer mittleren Laparotomie und einer mittleren Sternotomie.

Während einer thorakoabdominalen Zugangsoperation wird zuerst die Bauchhöhle im vorderen Teil der Inzision geöffnet und die Tumoroperabilität bewertet (z. B. das Vorhandensein von Metastasen in der Leber und den Lymphknoten der Nierentore, Tumorinvasion in das Mesenterium des Dickdarms, Tumor der Muskeln der hinteren Wand der Bauchhöhle). Die Tore der rechten Niere werden freigelegt und untersucht. Eine Biopsie und eine dringende histologische Untersuchung verdächtiger Lymphknoten werden durchgeführt. Die Identifizierung von Metastasen in den Lymphknoten weist auf eine Inoperabilität des Tumors hin. Das Mesenterium des aufsteigenden und transversalen Dickdarms, des kleinen und des Zwölffingerdarms wird mobilisiert. Überqueren Sie die Vena mesenterica inferior und die Darmschleifen werden in eine Plastiktüte gelegt, die sich auf der Brust des Patienten befindet.

OPERATIONEN BEI SCHLIESSUNGEN IM ZUSAMMENHANG MIT GRUPPE I.

Ein arterieller Katheter und ein Svan-Ganz-Katheter werden im Zusammenhang mit dem erwarteten signifikanten Blutverlust eingeführt.

Der Thrombus der kleinen Größen, der sich unter einem Zwerchfell befindet, ordnet eine Nierenvene zu und entfernt sie vorsichtig. Es wird empfohlen, das Rummel-Drehkreuz oder die Klammer an der unteren Hohlvene über dem oberen Rand des Thrombus anzubringen, um dessen Migration und Embolie zu verhindern. Schäden an den Lendenvenen sollten vermieden werden. Die Seidenligatur 2-0 wird unter die Nierenarterie gebracht, die Arterie wird ligiert. Die gepunktete Linie zeigt die Schnittlinie der Nieren- und Vena cava inferior.

Oberhalb des oberen Randes des Thrombus wird eine Satinsky-Klammer an der unteren Hohlvene angebracht. In schwierigen Fällen sollte vor dem Klemmen der Nierenarterie die Nierenvene eingeklemmt und gekreuzt werden, obwohl bis zu 500 ml Blut in der Niere abgelagert werden können. In der Nierenvene wird ein J-förmiger Randschnitt gemacht, der sich nach oben in die Hohlvene fortsetzt. Beim Schneiden versuchen sie, den Tumorthrombus nicht zu verletzen.

Ein alternativer Weg. Ein ellipsoidaler Lappen wird aus der Wand der Vena cava inferior um die Nierenvene herausgeschnitten. Betreten Sie die Lücke zwischen Tumorthrombus und Intimalgefäß, dann trennt das hintere Ende des Skalpells, Fingers oder Kuttner-Dissektors vorsichtig den gesamten Thrombus von der Wand der Vena cava inferior. Eine Resektion der Wand dieser Vene aufgrund ihrer Adhäsion am Tumor ist sehr selten. Unmittelbar nach dem Entfernen des Thrombus wird dieser zusammen mit der Nierenvene mit einem 4 x 4 cm großen Mulltuch umwickelt, um die Ausbreitung von Tumorzellen zu verhindern.

Nach zusätzlicher Ausscheidung wird die Nierenarterie erneut ligiert und distal zu den Ligaturen gekreuzt.

Die Vena cava inferior wird mit einer durchgehenden Naht aus 5-0 Seide oder Prolene-Faden vernäht, dann wird die zweite Reihe von Nähten in der entgegengesetzten Richtung mit demselben Faden angelegt.

Drehkreuze werden nacheinander an der rechten Nierenarterie (1), der Vena cava inferior unterhalb des Zuflusses der Lebervenen (2), dem proximalen Teil der Vena cava inferior oberhalb der Gabelung (3) und der linken Nierenvene (4) angebracht. Es ist nicht erforderlich, Gefäße am Tor der Leber (5) zum Drehkreuz zu bringen. Ordnen Sie die Vena cava inferior bis zum Zusammenfluss der Lebervenen zu, und auf dieser Ebene wird ein arterielles Drehkreuz darauf platziert. Die Vena cava inferior wird unterhalb des Niveaus der Nierenvene isoliert und ein Drehkreuz wird ebenfalls angelegt, dann an der linken Nierenvene. Wenn die Niere mit Blut überfüllt ist, wird die linke Nierenarterie vorübergehend eingeklemmt. Verband der rechten Nierenarterie.

OPERATIONEN BEI SCHLIESSUNGEN IM ZUSAMMENHANG MIT GRUPPE II

Eine mediane Laparotomie und eine mediane Sternotomie werden durchgeführt. Manchmal wird der Einschnitt an der Vorderwand des Bauches in Form des Buchstabens T fortgesetzt. Selbst wenn sich der Tumorthrombus nicht in das Atrium erstreckt, ein kardiopulmonaler Bypass, der ein Team von Herzchirurgen mit den Oberschenkelgefäßen verbindet.

Vor dem Anschließen der Herz-Lungen-Maschine werden alle Phasen der Operation durchgeführt, mit Ausnahme des Öffnens der Vena cava inferior.

Die Nierenarterie wird isoliert (wie in Absatz 3 beschrieben) und mit 2-0-Seidenligaturen verbunden. Der Einschnitt erstreckt sich bis zur Halsschlagader. Trennen Sie das Gewebe vom Brustbein, starten Sie eine Säge und schneiden Sie das Brustbein in der Mittellinie, wodurch das Perikard und die Adventitia der Aorta freigelegt werden. Die Ränder des Brustbeins sind mit Wachs bedeckt. Ein Thoraxretraktor wird eingeführt. Öffnen Sie das Perikard und säumen Sie es auf Servietten, die die Wunde mit 2-0 Seidenfäden begrenzen. Von der Innenseite der Perikardhöhle wird die Vena cava inferior abgetastet und die Position der Thrombusspitze bestimmt. Ein Drehkreuz wird um den intraperikardialen Teil der Vena cava inferior proximal der Thrombusoberseite gelegt, und das Drehkreuz wird unter Kontrolle des Blutdrucks festgezogen.

Wenn sich eine arterielle Hypotonie entwickelt, die auf eine unzureichende Kollateralzirkulation hinweist, sollte man sich darauf vorbereiten, die Aorta unter dem Zwerchfell über dem Niveau der Zöliakie-Entladung festzuklemmen. Es muss daran erinnert werden, dass das kollaterale Venennetz der rechten Niere schlecht entwickelt ist.

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Die Leber wird nach medial gedreht, wodurch die hintere Leberregion der Vena cava inferior freigelegt wird. Kleine Lebervenen kreuzen kaudal der Hauptlebervenen. Überqueren Sie die oberen Lendenvenen. Heparin und 25 g Mannit intravenös einführen.

Präparieren Sie die Vena cava inferior unterhalb der Nierenvene. Überqueren Sie die Hodenvene. Das Rummel-Drehkreuz befindet sich auf der unteren Hohlvene oberhalb seiner Gabelung.

Hinweis Wenn ein Tumorthrombus im distalen Teil der Vena cava inferior abgetastet wird, sollte er mit einem Drehkreuz über den oberen Rand des Thrombus geklemmt werden, um eine Lungenembolie zu verhindern. Dieser Teil des Thrombus enthält normalerweise keine Tumorzellen. Nach Entfernung des Thrombus ist jedoch eine Biopsie erforderlich. Platzieren Sie das Rummel-Drehkreuz auf der linken Nierenvene. Die linke Nierenarterie wird auf einen Halter genommen, um den Blutfluss durch die linke Niere zu verringern, wenn Anzeichen einer Unzulänglichkeit der venösen Kollateralen – Hoden (Eierstock) und Nebennieren – vorliegen.

Sie bereiten sich darauf vor, die Blutgefäße der Leber im Gate-Bereich am Omentalloch (Vinslov) einzuklemmen, um Blutungen aus den Lebervenen zu reduzieren. Es ist notwendig, den Patienten in einem Winkel von 20 ° in die Trendelenburg-Position zu bringen, um eine Luftembolie zu verhindern und die weitere Entfernung der in den Gefäßen angesammelten Luft zu erleichtern.

Die Aorta wird isoliert und nacheinander zusammengedrückt (1) (Klemmen ist nicht erforderlich, aber wenn dies durchgeführt wird, sollte die Zeit, die für das Halten der Klemme an der Aorta aufgewendet wird, 30 Minuten nicht überschreiten, um eine Ischämie des Rückenmarks, des Darms und der linken Niere zu vermeiden), der unteren Hohlvene in der Perikardhöhle (2) ( Das Drehkreuz wird verzögert, nachdem einige Zeit benötigt wird, um den Blutdruck und den Fülldruck des linken Ventrikels zu stabilisieren, um eine Hypervolämie oder Hypovolämie des Oberkörpers, des distalen Abschnitts der Vena cava inferior (3), der Portalgefäße der Leber durch Anlegen einer Gefäßklemme (4) und l zu vermeiden Nierenvene Hand (5).

Die Vena cava inferior wird mit einer gebogenen Klinge eines Skalpells durchbohrt, und die Potts-Schere zerlegt ihre Wand bis zu einer Höhe von 8 cm unterhalb der Lebervenen. Wenn sich ein Tumorthrombus über dem Einschnitt der unteren Hohlvene ausbreitet, wird ein Foley 20F-Katheter mit einem 30-ml-Ballon durch die Öffnung in der Venenwand eingeführt, so dass sich das Ende des Katheters über dem oberen Rand des Thrombus befindet. Der Ballon wird aufgeblasen und vorsichtig nach unten gezogen, während Sie die untere Hohlvene mit Ihren Fingern zusammendrücken. Wenn der Thrombus fest mit der Gefäßwand verbunden ist, wird der Thrombus mit dem Zeigefinger in das Lumen der Vena cava inferior von der Wand getrennt. Manchmal wird Kuttners Dissektor für diese Manipulation verwendet. Ein Gerinnsel von dichter Konsistenz kann oft intakt entfernt werden; Wenn das Blutgerinnsel spröde und an die Wand der unteren Hohlvene gelötet ist, muss ein extrakorporales Zirkulationsgerät verwendet werden, um es zu entfernen.

Ein Tumorthrombus kann gekreuzt werden, wenn sein oberes Ende fixiert ist. Es ist nicht erforderlich, den gesamten Thrombus zu entfernen. Die Vena cava inferior wird reichlich mit steriler Kochsalzlösung gewaschen. Eine Satinsky-Klammer wird an der Venotomieöffnung angebracht. Präparieren Sie die verbleibende hintere Wand der Nierenvene, verbinden Sie den distalen Stumpf und wickeln Sie ihn mit Gaze ein. Wenn der Tumorthrombus fest mit der Wand der Vena cava inferior verlötet ist, kann das betroffene Segment reseziert werden, dies hat jedoch keinen Einfluss auf die Lebenserwartung. Die Enden der Venen können einfach mit einem Perikardlappen abgebunden oder genäht werden.

Beim Entfernen von Drehkreuzen und Klemmen wird eine bestimmte Reihenfolge eingehalten, um die Entfernung von Luft, Blutgerinnseln und Gewebsresten sicherzustellen. Das Drehkreuz wird aus der linken Nierenvene (1) entfernt, die Klammer aus den Gefäßen der Leber (2), die Satinsky-Klammer aus dem Defekt der Vena cava inferior (3) (die Ränder der Vene mit einer Pinzette festhalten, die Klammer für einen Moment entspannen, um die Luft herauszulassen und wieder einzuklemmen). Klemme von der Aorta (4), das Drehkreuz vom distalen Abschnitt der unteren Hohlvene (5) und das Drehkreuz vom proximalen Teil (6).

Linker Nierentumor

Im Gegensatz zu einem Tumor in der rechten Niere, bei dem die venösen Kollateralen schlecht entwickelt sind, ist ein Tumor der linken Niere durch einen ausgeprägten Kollateralausfluss in die Venen der Nebennieren, der Lendenwirbelsäule und des Hodens (Eierstöcke) gekennzeichnet. Wenn beim Entfernen der linken Niere die Vena cava inferior reseziert wird, wird zur Wiederherstellung der Kontinuität der letzteren eine große Vena saphena oder ein Perikardlappen verwendet.

Der Tumor der linken Niere im Vergleich zum Tumor der kontralateralen Niere zum Zeitpunkt der Diagnose entspricht normalerweise einem späteren Stadium, und die Entfernung der Niere ist mit großen technischen Schwierigkeiten verbunden. Verwenden Sie normalerweise die vordere Mittellinieninzision, um Zugang zur rechten und linken Bauchhälfte und zum retroperitonealen Raum zu erhalten. Der linke Teil des Dickdarms wird zur Seite genommen.

OPERATIONEN BEI SCHLIESSUNGEN IM ZUSAMMENHANG MIT GRUPPE III

Um die Wahrscheinlichkeit massiver Blutungen oder Thromboembolien zu verringern und die für die Hauptphase der Operation erforderliche Zeit zu verlängern, greifen sie auf einen kardiopulmonalen Bypass und eine tiefe Unterkühlung von bis zu 1 Stunde zurück. Auf diese Weise können Sie die Zuordnung der posthepatischen oder intraperikardialen Abteilung der Vena cava inferior für eine signifikante Länge vermeiden. Es besteht keine Notwendigkeit, die distale Vena cava inferior einzuklemmen. Außerdem klemmen sie die Gefäße in den Toren der Leber nicht ein, verbinden die Lendenvenen nicht und bringen keine Klammer an der Aorta an. Während der Operation können Sie das gesamte Lumen der Vena cava inferior im blutleeren Operationsfeld untersuchen und das Atrium öffnen, um den Tumorthrombus oder seine Fragmente zu entfernen.

Die Herz-Lungen-Maschine ist durch ein Team von Herzchirurgen verbunden. Um die zulässige Operationszeit zu verlängern, wird der kardiopulmonale Bypass vor dem Hintergrund einer tiefen Unterkühlung durchgeführt. Der Kopf des Patienten ist mit Eis bedeckt. Der Zugang erfolgt durch einen transversalen Einschnitt im Oberbauch („Chevron“) in Kombination mit einer medianen Sternotomie. Schneiden Sie die Niere mit Ausnahme der Nierenvene von allen anatomischen Strukturen ab. Die posthepatische Abteilung der Vena cava inferior während des kardiopulmonalen Bypasses reicht aus, um nur einen geringen Grad auszuwählen. Heparin wird regelmäßig intravenös verabreicht.

Kanülieren Sie das Herz oder die aufsteigende Aorta (arterielle Linie des kardiopulmonalen Bypasses) und die Hohlvene oder die Oberschenkelvene (venöse Linie des kardiopulmonalen Bypasses). Die Perfusion beginnt, wodurch sich die Zeitreserve des Chirurgen erhöht, um das Gefäßstadium der Operation auf 45 bis 60 Minuten abzuschließen. Das rechte Atrium wird geöffnet und der darin befindliche Teil des Tumorthrombus entfernt. Ein dicht verschlossener Thrombus wird wie bei der Endarteriektomie von der Wand des Atriums abgeschnitten. Der unterhalb des Zwerchfells befindliche Teil des Thrombus wird wie oben beschrieben entfernt. Nähen Sie konsequent die Wunde des Atriums und der unteren Hohlvene und trennen Sie den Patienten von der Herz-Lungen-Maschine. Sie wärmen den Patienten. Während des Abkühlens oder Erwärmens kann eine Bypass-Transplantation der Koronararterien durchgeführt werden. Protaminsulfat wird verabreicht, um Heparin zu neutralisieren. Die Beine des Patienten sind mit elastischen Bandagen verbunden.

Intraoperative Komplikationen

Im Falle einer Tumorinvasion in die Wand der Vena cava inferior wird eine Resektion der Vena cava inferior durchgeführt, ein Gewebestück vom Rand des verbleibenden Teils der Vene wird zur dringenden histologischen Untersuchung geschickt. Wenn im Testmaterial Tumorzellen nachgewiesen werden, wird eine zusätzliche Resektion der Vena cava inferior durchgeführt und der Venendefekt durch die Gore-Tex-Gefäßprothese ersetzt.

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Die gefährlichste Komplikation ist die Luftembolie. Zu seiner Verhinderung ist es notwendig, die Reihenfolge des Anbringens und Entfernens von Klammern und Drehkreuzen von großen Schiffen genau zu beachten. Stellen Sie vor dem Entfernen des proximalen Drehkreuzes aus der unteren Hohlvene sicher, dass sich keine großen Luftblasen darin befinden. Nachdem die Blasen gefunden wurden, werden sie mit einer dünnen Nadel gelöst und die Einstichstelle mit 6-0-Seidenfaden vernäht. Eine Embolie mit einem Tumorfragment oder einem Blutgerinnsel tritt in Fällen auf, in denen der Tumor vor dem Klemmen großer Gefäße manipuliert wird oder wenn das Gewebe grob behandelt wird. Wenn während der Operation ein Atemnotsyndrom auftritt, wird eine Thorakotomie durchgeführt, eine Lungenarterie geöffnet und ein Thrombus daraus entfernt.

Bei massiven Blutungen während der Operation wird die Blutungsstelle dicht verstopft, bis der Anästhesist die Hämodynamik stabilisiert und die erforderlichen Werkzeuge und Geräte vorbereitet sind. Tampons werden langsam gereinigt, während das Blut mit mehreren Saugpumpen evakuiert wird, um ein Blutgefäß zu identifizieren und schließlich die Blutung zu stoppen. Manchmal werden Tampons 1 Tag lang nicht aus der Wunde entfernt. Eine Milzruptur kann nach Verengung der Blutgefäße im Bereich des Lebertors auftreten. Wenn der Blutverlust 6 Liter oder mehr erreicht, wird das Sellsever-System verwendet, mit dem Sie das verschüttete Blut sammeln und in den Blutkreislauf zurückführen können. Das System ist sehr teuer und seine Verwendung ist bei geringeren Blutverlustmengen nicht gerechtfertigt. Es wird jedoch erfolgreich bei Patienten mit Blutungen bei technisch komplexen Operationen eingesetzt. Viele Kontroversen werfen die Frage auf, ob dieses System das Risiko der Verbreitung von Tumorzellen erhöht. Bei fortgeschrittenem Nierenkrebs ist seine Anwendung jedoch sicher, bis die Vena cava inferior geöffnet wurde.

POSTOPERATIVE KOMPLIKATIONEN

Mögliche Lungenembolie. Fälle von Zwölffingerdarmobstruktion und vorübergehender Enzephalopathie werden beschrieben. Wenn Olig-i Furosemid eingeben.

Akutes Nierenversagen kann auf eine venöse Stauung in der verbleibenden Niere aufgrund einer Kompression der Vena cava inferior während der Operation zurückzuführen sein. Hämodialyse ist notwendig.

Um eine übermäßige Blutung des Gewebes nach Verwendung des kardiopulmonalen Bypasses in der Nähe der postoperativen Periode zu verhindern, wird die erforderliche Menge an Blutplättchenmasse, frisch gefrorenem Plasma mit Desmopressin, £ -Aminocapronsäure oder einer Kombination dieser Lösungen verabreicht. Hohe Dosen von Aprotinin können verwendet werden, um die Blutgerinnung zu normalisieren. Falls erforderlich, wird eine konzentrierte Lösung von Gerinnungsfaktor IX und Kryopräzipitat verabreicht. Indikationen für eine Reoperation bei massiven Blutungen sind sehr selten.

Kommentar von A. Novick

Eine einzigartige Eigenschaft von Tumoren der Niere, der Nebenniere und einiger Tumoren des retroperitonealen Raums ist das Wachstum im Lumen der Venen. In fortgeschrittenen Fällen kann sich der Tumor in die Vena cava inferior und weiter in das rechte Atrium ausbreiten. Es bleibt unerklärlich, dass manchmal bei Kindern mit Tumorinvasion in die Vena cava inferior keine Fernmetastasen auftreten. In den meisten Fällen sind bei einer Invasion der Venen, dem Fehlen von Anzeichen einer Verbreitung des Tumors und der technischen Fähigkeit zur Entfernung des Tumors aktive chirurgische Taktiken erforderlich.

Um den optimalen Zugang auszuwählen, werden Daten über das Vorhandensein eines Tumorthrombus in der Vena cava inferior und dessen Ausmaß benötigt. Mit CT und Ultraschall kann die Ausdehnung der Nierenvene und die Niederlage der Vena cava inferior festgestellt werden, der obere Rand des Thrombus kann jedoch nicht bestimmt werden. Die genaueste Methode zur Charakterisierung von Blutgerinnseln in der Vena cava inferior kann als untere Kavographie angesehen werden. Eine konventionelle antegrade Studie ist jedoch möglicherweise nicht ausreichend aussagekräftig, wenn die Vena cava inferior vollständig verschlossen ist. In diesen Fällen ist eine retrograde Verabreichung des Kontrastmittels in die Vena cava inferior erforderlich, mit der Sie den oberen Rand des Thrombus bestimmen können. Jüngsten Daten zufolge kann das Ausmaß eines Thrombus in der Vena cava inferior mithilfe einer nicht-invasiven Diagnosemethode wie der MRT, die in vielen klinischen Zentren die führende Methode zur Visualisierung der Vena cava inferior ist, genau bestimmt werden. Eine niedrigere Kavographie ist angezeigt, wenn die MRT nicht informativ oder kontraindiziert ist.

Die Nierenarteriographie ist eine wichtige Methode zur präoperativen Diagnose eines Nierentumors und eines Tumors der Vena cava inferior. Ein großer Thrombus der Vena cava inferior ist häufig durch Hypervaskularität und autonome Blutversorgung aus der Nierenarterie gekennzeichnet. In solchen Fällen führen wir 2-3 Tage vor der Operation eine Embolisation der Nierenarterie durch. Manchmal beobachteten wir nach Embolisation der Nierenarterie eine deutliche Abnahme der Größe des Thrombus in der Vena cava inferior, was seine Entfernung erheblich erleichterte.

Wenn ein Tumorthrombus aus der Vena cava inferior entfernt wird, muss die Vene über dem Thrombus zusammengedrückt werden, um eine Tumorembolie während der Operation zu verhindern. Die vorübergehende Kompression der subhepatischen Abteilung der Vena cava inferior ist eine sichere Manipulation, aber die Kompression der Vena cava über dem Niveau der Lebervenen führt häufig zu einer deutlichen Abnahme der venösen Rückkehr zum Herzen und zu einem Blutdruckabfall. Darüber hinaus führt das Zusammendrücken auf ein bestimmtes Niveau zu Blutungen aus der Leber- und Lendenvene, und manchmal kommt es aufgrund einer venösen Stase zu einer Vergrößerung der Leber, wodurch der Zugang zur Niere eingeschränkt wird. In diesem Kapitel werden Techniken beschrieben, die mit unerwünschten Folgen beim Komprimieren des suprahepatischen Abschnitts der Vena cava inferior fertig werden können. In dieser Situation kann auch ein venöser Shunt zwischen der Vena cava inferior und dem Atrium platziert werden.

Das Anschließen eines kardiopulmonalen Bypasses und das Durchführen einer Perfusion vor dem Hintergrund einer tiefen Unterkühlung bietet zusätzliche Vorteile, wenn ein Blutgerinnsel entfernt wird, das sich in der unteren Hohlvene oberhalb des Zwerchfellniveaus befindet. In diesem Fall ist eine Klemmung des distalen Abschnitts der angegebenen Vene nicht erforderlich, daher wird keine umfassende Isolierung des hinteren Leber- oder intraperikardialen Abschnitts durchgeführt. Es ist nicht erforderlich, die Gefäße in den Toren der Leber, die Ligation der Lendenvenen und die Klemmung der Aorta zu klemmen. Der Anschluss eines kardiopulmonalen Bypass-Geräts in Kombination mit einer Perfusion vor dem Hintergrund einer tiefen Unterkühlung ermöglicht es, unter Kontrolle des Sehvermögens das gesamte Lumen der Vena cava inferior in einem unblutigen Operationsfeld zu untersuchen.

Es ist möglich, eine Atriotomie durchzuführen, die die Entfernung eines Tumorthrombus aus dem Atrium sowie eines schwimmenden Thrombus oder fester Thrombusfragmente aus dem subhepatischen Abschnitt der Vena cava inferior erleichtert. Es ist möglich, das Risiko einer plötzlichen massiven intraoperativen Blutung oder Tumorembolie signifikant zu verringern. Schließlich ermöglicht das Stoppen des systemischen Kreislaufs vor dem Hintergrund einer tiefen Unterkühlung eine Verlängerung der zulässigen Zeit der Hirnischämie auf bis zu 60 Minuten, bietet ein unblutiges Operationsfeld zum Entfernen eines Blutgerinnsels aus der Vena cava inferior sowie zur Resektion oder Rekonstruktion. Die maximale Dauer einer sicheren Ischämie während der Kompression des suprahepatischen Teils der unteren Hohlvene und der Blutgefäße in den Toren der Leber überschreitet 30 Minuten nicht.

Nach unseren Daten ist ein kardiopulmonaler Bypass mit Perfusion bei tiefer Unterkühlung wirksam und sicher. Wir haben keine Fälle von ischämischen oder neurologischen Komplikationen sowie von Tumorembolien während der Intervention und in der postoperativen Phase festgestellt. Die häufigste Komplikation, Blutung, die eine Revision der Operationswunde erforderte, trat bei 8% der Patienten auf. Die Verwendung eines kardiopulmonalen Bypass-Geräts ist mit einer vorübergehenden Thrombozytopathie verbunden, die sich aufgrund eines Stopps des systemischen Kreislaufs vor dem Hintergrund einer Unterkühlung verschlimmern kann. Wenn diese Komplikation auftritt, werden Blutplättchenmasse, frisch gefrorenes Plasma, Desmopressin, £ -Aminocapronsäure oder eine Kombination dieser Lösungen verabreicht. Nach den neuesten Daten beseitigen hohe Dosen von Aprotinin die Koagulopathie nach Verwendung eines kardiopulmonalen Bypasses schnell und verringern den Bedarf an Transfusionslösungen.

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