Krampfadern der Beckenorgane bei Frauen

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Weibliche kleine Beckenkrampfadern

Klinik für Geburtshilfe und Gynäkologie Nr. 2 (Leiter – Prof. N.V. Artymuk) der Staatlichen Medizinischen Akademie Kemerowo in Roszdrav Der Artikel beschreibt den aktuellen Stand des Problems der Krampfadern der Beckenorgane (SRVMT) bei Frauen. Die anatomischen und physiologischen Eigenschaften des Venensystems des weiblichen Beckens, die Epidemiologie, Ätiologie und Pathogenese der SRVMT werden beschrieben. Es wurde betont, dass die wichtigsten klinischen Manifestationen der VRMT Schmerzen im Unterbauch und eine erhöhte Sekretion aus dem Genitaltrakt sind. Alle modernen Diagnosemethoden werden vorgestellt. Die bevorzugte Methode zur konservativen Behandlung ist die Verwendung von Phlebodia 600 (Diosmin), einem Arzneimittel mit phlebotonisierenden, entzündungshemmenden und die Mikrozirkulation verstärkenden Wirkungen (Innotek International Laboratory, Frankreich). Die Erhaltung der Schmerzen nach konservativer Therapie ist eine Indikation für eine chirurgische Behandlung.

Der Artikel beschreibt den Stand der Technik bei kleinen Beckenvarikosen (SPVV) bei Frauen sowie die anatomischen und physiologischen Merkmale des kleinen Beckenvenensystems, die Epidemiologie, Ätiologie und Pathogenese von SPVV. Es wird betont, dass die wichtigsten klinischen Manifestationen von SPCC Schmerzen im Unterleib und Hypersekretion aus dem Sexualtrakt sind. Alle derzeit verfügbaren Diagnosemethoden werden vorgestellt. Die bevorzugte Methode zur medizinischen Behandlung ist Phlebodia 600 (Diosmin) (Innotec International Laboratory, Frankreich), ein Medikament mit phlebotonischen, entzündungshemmenden und die Mikrozirkulation verbessernden Aktivitäten. Die Erhaltung des Schmerzsyndroms nach einer medizinischen Behandlung dient als Indikation für eine chirurgische Behandlung.

Krampfadern der Beckenvenen sind nach wie vor ein unzureichend untersuchtes Problem, obwohl in der modernen Literatur mehrere tausend Beobachtungen zur erfolgreichen Diagnose und Behandlung dieser Krankheit zitiert werden [1, 3, 5, 6]. Der Polymorphismus und die Unspezifität der klinischen Manifestationen von Krampfadern der Beckenvenen verursachen grobe diagnostische Fehler, die oft die traurigsten Folgen haben.

Die Geschichte des Problems. Einer der ersten Wissenschaftler, der vermutete, dass das Venensystem einen signifikanten Einfluss auf die Bildung chronischer Schmerzen im Unterbauch bei Frauen hat, war ein russischer Arzt V.F. Snegirev (1907). Bei der Untersuchung solcher Patienten machte er auf die mit Blut gedehnten Beckenvenenplexus in Form von dichten schmerzhaften Tumoren – „Pletor“ – aufmerksam, weshalb der Schmerz in diesem Zustand als „Pletoric“ bezeichnet wurde.

1954 beschrieben J. Guilhem und H. Baux, die eine Technik für die Beckenphlebographie entwickelten, verschlungene und erweiterte Gonadenvenen. Ähnliche Veränderungen wurden von schwedischen Spezialisten in den Jahren 1965-1968 festgestellt. Währenddessen korrelierte trotz der offensichtlichen Krampfaustransformation der Gonadenvenen keiner der Autoren mit Symptomen eines gestörten Abflusses aus den Beckenvenen.

Die erste klinische Beschreibung der Krampfadern der Beckenvenen erschien erst 1975. Ein diagnostischer Algorithmus, einschließlich Laparoskopie und röntgendichter Phlebographie, wurde vorgeschlagen, und der erste Versuch eines chirurgischen Eingriffs bestand in der Resektion des breiten Bandes der Gebärmutter und der Ovariektomie. Die langfristigen Ergebnisse dieser Operationen waren enttäuschend.

Anatomische und physiologische Merkmale des Venensystems des Beckens. Die perinealen Venen sind wie alle Venen hämodynamischen, entzündlichen und hormonellen Einflüssen ausgesetzt, aber die breiten Bänder der Gebärmutter, die ihre vollständige Öffnung unterstützen und normalerweise sicherstellen, können auch den gegenteiligen Effekt haben und Krampfadern verursachen. Die perineale Venenentwässerung erfolgt hauptsächlich durch die Uterusvenen, die in die Vena hypogastrica fließen, ausgestattet mit Klappen (genau wie die Vena iliaca communis) und zusätzlich durch die Venen der Eierstöcke (mit einem partiellen Klappenapparat), die nach rechts in die Vena cava inferior und nach links in die Niere fließen. Vene. Uterus-vaginale Venenplexus und ihre Äste anastomosieren mit hypogastrischen Venen und Ovarialvenen; Durch die Beckenvenen verbinden sie sich auch mit den Venen der Schamlippen, des Perineums, des Rektums und des Anus.

Das genitale Venensystem ist ein Kanal, der zur Vena cava inferior und zur linken Nierenvene führt, was besonders bei Verstopfung der tiefen Venenstämme sehr wichtig ist. Der venöse Ausfluss aus den Beckenorganen wird durch einen vasokonstriktiven Tonus der Venen, eine Änderung des intraabdominalen Drucks, des Blutdrucks, einer thorakoabdominalen Pumpe und anderer Mechanismen reguliert. Aufgrund der anatomischen und physiologischen Merkmale kann die Ausdehnung des Beckenvenenplexus auf zwei Gründe zurückzuführen sein: 1) Aufgrund einer Verletzung der venösen Blutabflusswege oder aufgrund einer Verstopfung der Eierstockvene entwickeln sich Krampfadern, die auf das Vorhandensein einer Beckenvenenstase hinweisen. 2) Im Falle einer Blockade im venösen Stamm entwickelt sich eine Kollateralzirkulation, die die notwendige aktive Durchblutung im Gegensatz zu einer Beeinträchtigung des Abflusses aufrechterhält. Jeder Anstieg des intravaskulären Drucks, der nicht durch den Venentonus auf Beckenebene gesteuert wird, kann Krampfadern verursachen. Die Ursachen für die venöse Stase können ein Druckabfall auf die Venen des Perineums, eine Verstopfung des venösen Ausflusses oder ein anderer Grund sein, der zu einem Anstieg des intravaskulären Drucks führt: Kompression der Kollektorstämme, insbesondere eine Änderung der Position des Uterus (Retroflexion – „Uterusbeugung“); die Entwicklung zusätzlicher Kollateralen (obstruktives "postphlebitisches" Syndrom oder angeborene Unterentwicklung des Venensystems); Abfluss in ein fehlendes oder unpassierbares Ovarialvenensystem; zuvor unentdeckte Beckenphlebitis; arteriovenöse Angiodysplasie.

Während der Phylogenese entstand das Venensystem des Beckens später als das arterielle, was auf einen höheren Entwicklungsstand hindeutet. Die Gefäße des Venennetzes sind um ein Vielfaches länger als die arteriellen Gefäße und haben dementsprechend eine große Kapazität. Das Venensystem des Beckens zeichnet sich durch hohe adaptive Eigenschaften und das Potenzial für eine morphologische Rekonstruktion aus, die durch das Vorhandensein eines dichten, reichlich anastomosierenden Netzwerks venöser Gefäße bereitgestellt wird. Die Geschwindigkeit und Richtung des Blutflusses werden durch Klappen reguliert – intraorganische Strukturen, die helfen, den Druck in verschiedenen Teilen des Venensystems auszugleichen.

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Epidemiologie der VRMT. Die Prävalenz von Krampfadern des kleinen Beckens (HRVMT) variiert stark und liegt zwischen 5,4 und 80%, was auf die Mehrdeutigkeit diagnostischer und taktischer Ansätze hinweist. Die Häufigkeit der Entwicklung von HRMT ist auf das Alter der Patienten, die Lokalisierung des Prozesses sowie das Vorhandensein einer begleitenden gynäkologischen Pathologie zurückzuführen. Bei Mädchen unter 17 Jahren beträgt die Anzahl der Fälle von SRVMT 19,4%, und in der Perimenopause steigt dieser Indikator auf 80%. Am häufigsten werden Krampfadern der Eierstöcke registriert (in 80% der Fälle), während Krampfadern des breiten Uterusbandes nur bei 1% der Frauen gefunden werden.

Ätiologie und Pathogenese. Derzeit wurde nachgewiesen, dass BPMT eine Manifestation einer systemischen Schädigung des Bindegewebes ist. Die Hauptursache für BPVMT ist die Bindegewebsdysplasie (DST). Die morphologische Grundlage der Sommerzeit ist eine Abnahme des Gehalts bestimmter Kollagentypen oder eine Verletzung des Verhältnisses zwischen ihnen, was zu einer Abnahme der Stärke des Bindegewebes führt. Laut Literatur haben bis zu 35% der praktisch gesunden Menschen Sommerzeit, 70% von ihnen sind Frauen. Die Sommerzeit wird als multifaktorielle Erkrankung angesehen, deren Hauptursachen eine verschlimmerte perinatale Vorgeschichte, teratogene Auswirkungen auf den Fötus und widrige Umweltbedingungen sind.

Zu den Risikofaktoren, die die Entwicklung der HRMT provozieren, gehören: Arbeitsbedingungen (Arbeit im Zusammenhang mit langem erzwungenem Stehen oder Sitzen, harte körperliche Arbeit), Coitus Interruptus, sexuelle Dysfunktion (Dyspareunie und fehlender Orgasmus), zahlreiche Schwangerschaften und Geburten, gynäkologische Erkrankungen (entzündlich) Krankheiten, Endometriose, Ovarialtumoren, Genitalprolaps, Knick des breiten Bandes der Gebärmutter aufgrund von Uterus-Retroflexion, Menstruationsstörungen und Hyperöstrogenie. In den letzten Jahren wurden die nachteiligen Auswirkungen der Hormonersatztherapie und der Empfängnisverhütung diskutiert.

Gegenwärtig werden 2 Varianten des Verlaufs der BPMT unterschieden: 1) Krampfadern des Perineums und der Vulva; 2) das Syndrom der venösen Fülle des kleinen Beckens (Englisch – Beckenstauungssyndrom).

Diese Aufteilung ist sehr willkürlich, da in mehr als 50% der Fälle Krampfadern des Perineums eine Verletzung des Ausflusses aus den Venen des kleinen Beckens hervorrufen und umgekehrt.

Das Krankheitsbild. Die wichtigsten klinischen Manifestationen der VRMT sind Schmerzen im Unterbauch und eine erhöhte Sekretion aus dem Genitaltrakt [4]. Schmerzen können in Art, Intensität und Strahlung variiert werden. Der charakteristischste schmerzende Schmerz bei Bestrahlung im lumbosakralen und inguinalen Bereich. Bei 50% der Frauen verstärkt sich das Schmerzsyndrom in der zweiten Phase des Menstruationszyklus. Körperliche Aktivität, längeres erzwungenes Sitzen oder Stehen, Geschlechtsverkehr können ein Schmerzsyndrom hervorrufen. Die charakteristischen Symptome der Krankheit sind schweres prämenstruelles Syndrom, Dysmenorrhoe, Schmerzen und Überempfindlichkeit im Perineum und in der Vulva.

Ungefähr 50% der Patienten weisen Krampfadern des Perineums, der Gesäßregion und der äußeren Oberfläche des Oberschenkels auf. In einigen Fällen werden dysurische Phänomene festgestellt, die mit einer Fülle des venösen Plexus der Blase verbunden sind.

Diagnose Während der vaginalen Untersuchung können bei den meisten Patienten Schmerzen beim Abtasten der Innenwände des Beckens, der Venen und Knötchen der Venen auftreten. Die Zyanose der Wände der Vagina wird bestimmt. Der "Goldstandard" bei der Diagnose von BPMT ist Ultraschall (Ultraschall) des Venensystems. Mit Ultraschall werden Krampfadern als übermäßig verschlungene, „wurmartige“, anechogene Strukturen definiert, die entlang der Uterusrippe verlaufen. Die Krampfadernausdehnung der Hauptvenen (des inneren Beckens) verursacht das Auftreten von schalltoten Formationen auf den Echogrammen mit unscharfen Konturen, die entlang der Innenwände des Beckens verlaufen.

Das Hauptkriterium für die Phlebostase in den Beckenorganen ist eine Vergrößerung des Durchmessers der wichtigsten Venensammler: Uterus-, Eierstock-, Iliakal- und Bogenvenen.

Ein indirektes Zeichen einer ausgeprägten Phlebostase in den inneren Genitalorganen ist das Auftreten von Myometrium der hinteren Wand der Gebärmutter in der Dicke der erweiterten intraorganischen (gewölbten) Venen.

Die dopplerographische Untersuchung zeigt eine Abnahme der systolischen Spitzengeschwindigkeit in den Venen des Uterus, der Eierstöcke und des inneren Beckens.

Der Wert der transuterinen Phlebographie liegt in der Fähigkeit, den Zustand des venösen Systems der Gebärmutter und der Gliedmaßen zu beurteilen, die Funktionsfähigkeit des Klappensystems festzustellen, die Merkmale des venösen Blutflusses in seriellen Phlebogrammen zu identifizieren, den Ort von Blutgerinnseln mit Thrombophlebitis und Phlebothrombose zu bestimmen, den Zustand der venösen Plexus zu untersuchen, den anatomischen und topografischen Zustand zu untersuchen und der Zustand von venösen Anastomosen. Gegenanzeigen sind Schwangerschaft und Unverträglichkeit gegenüber jodhaltigen Arzneimitteln. Die Phlebographie ist eine invasive Forschungsmethode und sollte daher angewendet werden, wenn die Ultraschallmethoden unwirksam sind.

Die laparoskopische Untersuchung durch die meisten Experten wird als obligatorischer Bestandteil einer umfassenden Untersuchung von Patienten mit Verdacht auf SRVMT angesehen. Sie wird zur Differentialdiagnose und Identifizierung der wahrscheinlichen interkurrenten Pathologie durchgeführt. Krampfadern des kleinen Beckens werden in den Eierstöcken entlang der runden und breiten Bänder der Gebärmutter in Form ausgedehnter zyanotischer Konglomerate mit einer verdünnten und gespannten Wand festgestellt.

Die selektive Ovarialographie ist die objektivste diagnostische Methode. Es wird durch retrograde Kontrastierung der Gonadenvenen nach ihrer selektiven Katheterisierung durch die kontralaterale Vena femoralis oder subclavia durchgeführt.

Die Computertomographie (CT) wird in Fällen eingesetzt, die eine genaue Diagnose erfordern und vor allem eine andere Pathologie der Beckenorgane ausschließen. Die CT kann Konglomerate von Krampfadern im breiten Band und um die Gebärmutter sowie in den Eierstöcken nachweisen. Wenn das Signal verstärkt wird, ist es möglich, verschlungene, ungleichmäßig ausgedehnte Gonadenvenen klar zu visualisieren.

Differentialdiagnose. Für viele Ärzte, die mit den Merkmalen der Krampfadern der Beckenvenen nicht vertraut sind, ist die Diagnose "klinisch exotisch". Die Schwierigkeit liegt in der Tatsache, dass die Krankheit häufig "unter der Maske" des Entzündungsprozesses in den inneren Genitalien fortschreitet und eine herkömmliche entzündungshemmende Therapie praktisch unwirksam ist. Der klinische Manifestationspolymorphismus maskiert auch HRVMT bei Endometriose, Prolaps der inneren Genitalien, traumatischen Neuropathien nach Operationen an den Beckenorganen sowie bei einigen extragenitalen Erkrankungen: Blasenentzündung, Kolitis, Morbus Crohn, lumbosakrale Radikulitis, Steißbeinneuralgie [sogar Beckengelenkpathologie 5].

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Behandlung. Die ätiologische Behandlung von BPVMT ist die Beseitigung des Reflux der Gonadenvene, der sowohl chirurgisch als auch konservativ durchgeführt werden kann. Die Hauptziele der pathogenetischen Behandlung: Wiederherstellung des Venentonus, Verbesserung der Hämodynamik und Verbesserung der trophischen Prozesse in den Beckenorganen. Die symptomatische Behandlung von VRMT zielt darauf ab, bestimmte klinische Manifestationen der Krankheit zu beseitigen: Bei Schmerzen werden nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente verabreicht, bei Uterusblutungen, hämostatischer Therapie usw.

Eine umfassende Behandlung sollte eine medikamentöse Therapie und Physiotherapie umfassen, die die Grundbehandlung für Präventions- und Rückfallzwecke darstellen. Es ist ratsam, eine medikamentöse Therapie nur während einer Verschlechterung der VRMT zu verschreiben.

In der medikamentösen Therapie der VRMT werden Medikamente verschiedener pharmakologischer Gruppen eingesetzt [2]. Grundsätzlich wird eine Kombination eines der venotropen Arzneimittel mit Arzneimitteln mit Thrombozytenaggregationshemmern verwendet. Die Verwendung von venotropen Arzneimitteln bei der komplexen Behandlung von VRMT kann stark variieren. Sie können hochwirksame multivalente Phlebotonika verwenden, Medikamente für die systemische Enzymtherapie. Um die rheologischen Eigenschaften von Blut in den Beckenorganen zu normalisieren, kann Pentoxifyllin verwendet werden.

Phlebodia 600 (Diosmin) (Laboratory Innotech International, Frankreich) – ein in der Phlebologie weit verbreiteter Angioprotektor mit vielseitiger Wirkung, der die Polypharmazie bei der Behandlung von Patienten mit VRMT vermeidet, wird im zweiten und dritten Schwangerschaftstrimester eingesetzt. Einerseits hat das Medikament eine phlebotonisierende Wirkung: Es verringert die Dehnbarkeit der Venen, erhöht ihren Tonus, verringert die venöse Stauung, verbessert die Lymphdrainage und verbessert andererseits die Mikrozirkulation: erhöht den Kapillarwiderstand, verringert ihre Permeabilität; und hat auch eine entzündungshemmende Wirkung: Verstärkt die vasokonstriktive Wirkung von Adrenalin, blockiert die Produktion von freien Radikalen, die Synthese von Prostaglandinen und Thromboxan. Das Medikament wird 1-2 Monate lang morgens vor dem Frühstück 4 Tablette pro Tag verschrieben. Das Hauptprinzip, das bei der Behandlung von VRMT eingehalten werden muss, ist ein periodischer Verlauf des Arzneimittels. In der klinischen Praxis wurden bei der Einnahme des Arzneimittels bei schwangeren Frauen keine Nebenwirkungen festgestellt.

Die Erhaltung des Schmerzsyndroms ist eine Indikation für chirurgische Eingriffe, deren Hauptzweck die Beseitigung des pathologischen Blutrückflusses durch erweiterte Gonadenvenen ist.

Die Embolisation der Eierstockvenen unter Kontrolle der Angiographie (endovaskulärer Röntgenverschluss) wird als optimale Methode anerkannt. Zu diesem Zweck wird unter örtlicher Betäubung ein 1 mm dicker Katheter durch eine kleine Punktion der Oberschenkelvene in die Eierstockvene eingeführt und eine sklerotisierende Substanz eingeführt, die das Lumen der Eierstockvene für 20 bis 30 Minuten auslöscht, oder es wird eine Embolisierungsspirale hergestellt, die auch das Lumen des Gefäßes vollständig blockiert. Die Wirksamkeit der Embolisation ist die gleiche wie bei einer chirurgischen Behandlung, jedoch ist das Risiko von Komplikationen und Rückfällen viel geringer.

Eine alternative Methode ist die Resektion der Gonadenvenen unter Verwendung eines retroperitonealen oder laparotomischen Zugangs oder eines Clippings unter der Kontrolle eines Endoskops. Als zusätzliche Behandlungsoption können Kunststoffe des Bandapparates der Gebärmutter verwendet werden, wodurch dessen Retroflexion beseitigt wird.

Die perineale Phlebektomie kann auf zwei Arten durchgeführt werden. Im ersten Fall wird ein bogenförmiger Einschnitt entlang der Übergangsfalte der Labia majora vorgenommen. Mit ihrer Hypertrophie wird überschüssige Haut mit einem Halbmond herausgeschnitten. Alle im subkutanen Gewebe freigelegten Venen werden mobilisiert, zwischen den Klammern gekreuzt und ligiert. Intrakutane entfernbare oder resorbierbare Naht auferlegen. Diese Methode ist wirksam bei schweren Krampfadern des Perineums oder in Kombination mit einer Hypertrophie der großen Schamlippen. Die zweite Variante der Intervention beinhaltet die Durchführung einer Varadi-Miniflebektomie aus einzelnen Hautpunktionen entlang der Übergangsfalten der Labia majora. Ein Merkmal des Eingriffs ist die Notwendigkeit der Ligation der gekreuzten Venen, da in diesem Bereich keine ausreichende Kompressionshämostase erreicht werden kann. Andernfalls bilden sich ausgedehnte subkutane Hämatome des Perineums und der großen Schamlippen, die sich innerhalb weniger Monate auflösen und den Patienten körperliches Leiden und psychische Beschwerden verursachen.

Rückfallprävention Die Prävention umfasst die Normalisierung der Arbeits- und Ruhebedingungen mit Ausnahme erheblicher körperlicher Anstrengung und längerer aufrechter Aufenthalte. Eine Korrektur der Ernährung ist aufgrund der Einbeziehung einer großen Anzahl von Gemüse, Obst und Pflanzenöl, einer vollständigen Ablehnung von scharfem Essen, Alkohol und Rauchen erforderlich. Eine steigende Kontrastdusche am Perineum und eine Reihe von Entladeübungen im Liegen („Birke“, „Fahrrad“, „Schere“ usw.) werden täglich empfohlen. Die Evakuierung von Blut aus den Venenplexus des Beckens verbessert die Atemübungen – langsames tiefes Ein- und Ausatmen unter Einbeziehung der Muskeln der vorderen Bauchdecke. Es ist obligatorisch, therapeutische Strumpfhosen der zweiten Kompressionsklasse zu tragen, die den Blutabfluss aus den Venen der unteren Extremitäten, den venösen Plexus des Perineums und dem Gesäß verbessern. Mögliche prophylaktische Verabreichung von Venotonikkursen nach 2-4 Monaten. Phlebodia 600 hat einen signifikanten Vorteil aufgrund der Möglichkeit einer Einzeldosis während des Tages.

Kriterien für die Wirksamkeit der Behandlung von VRMT:

  • Linderung der klinischen Symptome der VRMT;
  • eine Abnahme des BPMT-Grades und eine Verbesserung der Venendrainage (nach zusätzlichen Forschungsmethoden);
  • verlängerte Remission der Krankheit;
  • Verbesserung der Lebensqualität.

Komplikationen Die häufigsten Komplikationen von Krampfadern des Beckens, die mit einem gestörten venösen Abfluss verbunden sind, sind gestörte Uterusblutungen, entzündliche Erkrankungen der Gebärmutter, der Gliedmaßen und der Blase. Vor diesem Hintergrund die Entwicklung von Entzündungen und Thrombosen der Krampfadern des kleinen Beckens. Eine pulmonale Thromboembolie, deren Ursache die Krampfadern des Beckens sind, wird als Kasuistik angesehen.

Literatur

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  6. Yushchenko A.N. Krampfadernkrankheit: Kasuistik oder Volkskrankheit? Nachrichten aus Medizin und Pharmazie 2005; 9: 169: 14-16.
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