Krampfadern des Samenstrangs (Varikozele)

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Varikozele – Krampfadern des Samenstrangs – bezieht sich auf häufige Erkrankungen des kindlichen Fortpflanzungssystems (Abb. 14.4). Bei Kindern und Jugendlichen wird bei 10-25% eine Varikozele diagnostiziert. Schwere Störungen der Spermatogenese werden bei etwa 30% der im Kindesalter operierten Patienten beobachtet. Mehr als 40% der kinderlosen Ehen sind mit Varikozele assoziiert.

Ätiologie und Pathogenese

Es ist erwiesen, dass die Entwicklung der Varikozele auf einer gestörten Embryogenese der Venen des Hodens und des Samenstrangs beruht. Während der Pubertät wachsen Jungen intensiv, was sich in einem zusätzlichen Druckanstieg im Plexus plexus aufgrund eines Anstiegs des orthostatischen Drucks niederschlägt. Im gleichen Zeitraum wird ein erhöhter arterieller Blutfluss zu den Hoden beobachtet. Der zunehmende Blutabfluss streckt die Hodenvene gleichmäßig, drückt die Klappen auseinander und öffnet so den Weg für einen retrograden Blutfluss von der überfüllten Nierenvene zum Hoden. Unter dem Einfluss eines signifikant erhöhten Drucks entwickelt sich eine Krampfadernverformung der Wände des veränderten Netzwerks von Hodenvenen.

Eine lange Stagnation des venösen Blutes führt zu einem Temperaturanstieg, der Entwicklung sklerotischer Veränderungen im Hoden und einer beeinträchtigten Differenzierung des spermatogenen Epithels. Diese Störungen können auch durch einen Blutbypass verursacht werden, wenn arterielles Blut, das das Mikrozirkulationsbett des Hodenparenchyms umgeht, sofort in die Venolen gelangt, während sich eine Kreislaufhypoxie des Hodengewebes entwickelt, einer der Hauptfaktoren bei der Bildung von Pathospermie und Unfruchtbarkeit ist. In diesem Fall ist die hämatotestikuläre Barriere beschädigt. Es entwickelt sich ein Autoimmunprozess. Zirkulierende Antikörper im allgemeinen Blutkreislauf können aus verschiedenen Gründen die hämatotestikuläre Barriere des rechten Hodens passieren und dessen Morphologie und Funktionen verletzen. In Zukunft kann sich dies in einer Abnahme der allgemeinen Spermatogenese, dem Auftreten pathologischer Spermienformen und der Entwicklung von Unfruchtbarkeit äußern.

Primäre Varikozele (in der russischen Literatur „idiopathisch“) – entwickelt sich aufgrund der Unfähigkeit oder Pathologie der Hodenklappenvenen vor dem Hintergrund ihrer angeborenen Veränderungen (das Fehlen von Typ 4-Kollagen in der Venenwand und das Fehlen von Typ 3-Kollagen). Sekundäre Varikozele – aufgrund von venöser Hypertonie in der Nierenvene und umgekehrtem Blutfluss von der Nierenvene zum Hodenplexus plexus und dann durch die äußere Samenvene zur gemeinsamen Iliakalvene unter Bildung einer kompensatorischen Nierenkavalanastomose. Venöse Hypertonie in der Niere selbst kann durch organische Nierenvenenstenose aufgrund eines Narbenprozesses im umgebenden Gewebe, Nierentumoren, ringförmiger Nierenvene, Nierenanomalien wie posttraumatischer oder tumoröser arteriovenöser Fistel, Nephroptose und Nierenthrombose verursacht werden.

Von großer Bedeutung ist die funktionelle Stenose der Nierenvene (funktionelle Varikozele), dh die vertikale Kompression der linken Nierenvene zwischen der A. mesenterica superior und der Aorta

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Fig. 14.4. Linksseitige Varikozele: aAussehen; b-laparoskopisches Bild; inschematisches Bild

übermäßig scharfe Ecke ihrer Abreise. Der Winkel zwischen der Aorta und der A. mesenterica superior variiert je nach Position des Körpers. Bei der Klinostase ist der Winkel größer und der Abfluss entlang der Nierenvene wird nicht beeinträchtigt. Bei der Orthostase wird der venöse Fluss von der Nierenvene über die Hodenvene in den Plexus carpalis geleitet, in der Klinostase ist seine Richtung normal – von der Hodenvene zur Niere. Ein scharfer Überlauf des Keilbeinplexus im Stehen verschwindet, wenn der Patient in die Rückenlage übergeht. Dies wird als "aortomezenteriale Pinzette" bezeichnet und tritt mit einer Häufigkeit von etwa 15 bis 20% aller Patienten mit Varikozele auf.

Von großer Bedeutung ist die Zuordnung klinischer und subklinischer Formen. Varikozelensymptome in subklinischen Formen werden physisch nicht erkannt, sondern durch Ultraschall. Patienten mit subklinischen Formen werden in der Regel bei Unfruchtbarkeit im Erwachsenenalter untersucht. Deshalb ist es so wichtig, diese Krankheit frühzeitig zu erkennen und wenn möglich mit der Behandlung zu beginnen, um den intraorganischen Blutfluss im Hoden zu verbessern.

Die Varikozele entwickelt sich hauptsächlich auf der linken Seite (80-95% der Fälle). Die Lokalisation auf beiden Seiten wird von verschiedenen Autoren mit einer Häufigkeit von bis zu 20% auf der rechten Seite bestimmt – bis zu 10%, was in der Regel auf das Vorhandensein von Gefäßanomalien beim Patienten oder auf volumetrische Formationen des retroperitonealen Raums hinweist.

Einstufung

1. Auf der Seite der Niederlage:

3. Durch die Natur des venösen Reflux:

• mit renotestikulärem Reflux;

• mit ileotestikulärem Reflux;

• mit einer gemischten Version von Reflux.

• I-Grad (Venen des Samenstrangs, die sich beim Abtasten erweitert haben, aber nicht unter den oberen Hodenpol fallen, keine klinischen Manifestationen)

• II Grad (Venen des Samenstrangs dehnen sich visuell und beim Abtasten aus, fallen jedoch nicht unter den unteren Hodenpol, mäßige klinische Manifestationen, Venen fallen in liegender Position herunter, mäßige Hodenmangelernährung);

• III Grad (Venen sind signifikant verbreitert, fallen unter den unteren Hodenpol, schwere klinische Manifestationen, Wicket-Hypotonie, Hodenatrophie).

5. In Kombination mit Nierenvenenhypertonie:

• Varikozele mit hypertensivem Syndrom in der Nierenvene;

• Varikozele ohne hypertensives Syndrom in der Nierenvene;

6. Nach klinischen Manifestationen:

Krankheitsbild

Die Symptome einer Varikozele sind normalerweise spärlich. Folgende Optionen stehen zur Verfügung:

1. Patienten legen keine signifikanten Beschwerden vor und die Diagnose wird während der Screening-Untersuchungen und im Erwachsenenalter gestellt – während der Untersuchung auf Unfruchtbarkeit.

2. Die Patienten klagen über periodische Schmerzen und ziehen Schmerzen in der entsprechenden Hälfte des Hodensacks, die sich bei körperlicher Anstrengung, sexueller Erregung und in aufrechter Position des Körpers (durch einen Anstieg des Venendrucks) verstärken können.

3. Patienten klagen über das Vorhandensein erweiterter Venen im Hodensack ("Bündel Würmer", "Weintraube"), die während der Selbstuntersuchung, insbesondere während der Pubertät, auftreten.

Die klinische Manifestation einer sekundären Varikozele im Zusammenhang mit venöser Hypertonie kann stumpfe oder stechende Schmerzen im unteren Rückenbereich (manchmal werden starkes Schmerzsyndrom, Fieber, Oligurie beobachtet) und Blutverunreinigungen im Urin (wiederkehrende Makro- und Mikrohämaturie, Proteinurie) sein.

Diagnostik

Die Untersuchung beginnt mit einer detaillierten Anamnese, wobei unter Berücksichtigung der Verschreibung des Symptoms das Vorliegen einer Verletzung der Lendengegend berücksichtigt wird. Als nächstes wird ein Patient im Stehen und Liegen untersucht. In der vertikalen Position des Patienten müssen beide Samenstränge untersucht werden, um Unterschiede in ihrer Größe festzustellen. Es ist notwendig, eine leichte Zugkraft der Hoden durchzuführen, um die Wirkung des cremasterischen Reflexes zu verringern. Anzeichen einer Hodenatrophie sind zu beachten.

Nanovein  Krampfadern der Speiseröhre und des Magens Ursachen, Symptome und Behandlung

Es werden Funktionstests durchgeführt – Ivanisevich und Valsalva ("Hustenstoß"). Während des Abtastens des Samenstrangs wird eine Probe des „Hustenstoßes“ durchgeführt. Beim Husten im Bereich des äußeren Leistenrings bei kranken Kindern wird der Impuls bestimmt, der durch die Übertragung eines erhöhten intraabdominalen Drucks auf die venenartigen Plexusvenen entsteht; Bei gesunden Kindern wird dieser Impuls normalerweise nicht erkannt.

Um Iwanisewitsch in Rückenlage zu testen, wird das Samenstrang in Höhe des äußeren Rings des Leistenkanals gegen das Schambein gedrückt. Gleichzeitig sind die Venen der Schnur im Hodensack nicht gefüllt. Wenn Sie die Kompression der Schnur nicht stoppen, tritt beim Übergang in eine vertikale Position kein Füllen der Venen auf. Mit dem Aufhören des Drucks auf das Samenstrang wird die Varikozele wiederhergestellt.

Die Daten der körperlichen Untersuchung ermöglichen es, das Vorhandensein und den Grad der Ausdehnung der Venen des Samenstrangs aufzudecken, die Art der Hypertonie in der Nierenvene oder periodisch anzugeben und das Vorhandensein und den Grad der Hodenatrophie auf der Seite der Varikozele zu bestimmen.

Laboruntersuchungen umfassen eine allgemeine Analyse des Urins (zum Nachweis von Proteinurie und Mikrohämaturie sowie eine mikroskopische Analyse des Ejakulats.

Indikationen für die Verwendung angiographischer Studien:

• eine Kombination von Varikozele mit Hämaturie, arterieller Hypertonie und Schmerzen in der Lendengegend.

Der "Goldstandard" bei der Diagnose der Varikozele wird derzeit als skrotale Echodoplerographie angesehen. Die Studie wird in Ortho- und Klinostase unter Verwendung eines modifizierten Valsalva-Tests durchgeführt (Belastung der Bauchpresse im Liegen). Mit seiner Hilfe können Sie subklinische Formen der Varikozele identifizieren, die schwer zu fühlen sind.

Die Ultraschalluntersuchung des Hodensacks misst die Größe beider Hoden und vergleicht sie miteinander (bei einem Volumenunterschied von mehr als 20% können wir über Hypoplasie und Hypotrophie des Hodens sprechen). Der Venendurchmesser des plexiformen Plexus wird in Ruhe auf beiden Seiten untersucht und auf der Höhe des modifizierten Valsalva-Tests werden das Vorhandensein, die Dauer und die Geschwindigkeit des umgekehrten Blutflusses aufgezeichnet.

Die Dopplerographie ermöglicht in einigen Fällen auch die Identifizierung aller drei Hauptkomponenten des venösen Reflux – renotestikulär, ileotestikulär und deren Kombination (gemischt).

Behandlung

Chirurgische Behandlung. Ziel der Behandlung ist es, den venösen Reflux zu beseitigen.

Es gibt verschiedene Möglichkeiten für chirurgische Eingriffe:

okklusale Chirurgie auf verschiedenen Ebenen der Hodenvene;

• mikrochirurgische Operationen – Auferlegung verschiedener Arten von veno-venösen Anastomosen.

Es gibt solche Arten des Online-Zugriffs:

• retroperitoneal (Operationen Palomo, Ivanisevich, Bernardi)

• Leisten- und Achselhöhlen (Operationen von Marmara, Yakovenko)

• laparoskopisch (siehe Abb. 14.46)

• interventionelle Gefäße (selektive transvenöse Embolisation).

Heute werden zur Behandlung der Varikozele Operationen von Ivanisevich und Palomo verwendet, die sowohl mit der laparoskopischen Technik als auch mit dem offenen transzendentalen Zugang sowie der transvenösen Embolisation durchgeführt werden.

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