Rückfall von Krampfadern, wie zu verhindern und wie zu behandeln

Venenerkrankungen sind nicht nur eines der schwierigsten medizinischen Probleme, sondern haben auch eine wichtige sozioökonomische Bedeutung. Angesichts des natürlichen Verlaufs von Krampfadern besteht die Gefahr einer Reihe von Komplikationen, die häufig die Ursache für Behinderungen sind.

Die Relevanz dieses Problems wird von der millionenschweren Armee von Patienten bestimmt, die an verschiedenen Formen der chronischen Veneninsuffizienz der unteren Extremitäten (HVNNK) leiden.

Epidemiologischen Daten zufolge treten diese Manifestationen bei 26–38% der Frauen und 10–20% der Männer im erwerbsfähigen Alter auf, und die jährliche Wachstumsrate neuer Fälle von CVVNC erreicht 2,5–3%.

Angesichts der extrem breiten Verbreitung von Krampfadern ist die wirksamste Behandlungsmethode hauptsächlich die chirurgische Korrektur, die darauf abzielt, das Krampfadersyndrom zu beseitigen, den pathologischen venösen Reflux auf allen Ebenen zu beseitigen und das Fortschreiten und den Rückfall der Krankheit zu verhindern.

Leider ist die Lösung dieser Probleme bei weitem nicht immer möglich. Bei bestehenden chirurgischen Behandlungen wird das Rückfallrisiko alle fünf Jahre nach der Operation auf 50% geschätzt. Nach verschiedenen Quellen treten postoperative Rückfälle in 5–80% der Fälle auf (Vvedensky A. N. et al., 1995; Saveliev BC et al., 2001; Pernin MR et al., 2000).

Das Anwachsen von Ödemen, Schmerzen, die Verschlimmerung trophischer Veränderungen der Haut, die Notwendigkeit wiederholter Operationen und endloser Sklerotherapiezyklen sowie diametral widersprüchliche Ratschläge und Empfehlungen von Ärzten führen letztendlich zu einem Verlust des Vertrauens der Patienten in die verfügbaren Behandlungsmöglichkeiten für diese Krankheit.

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Klassifikation und Pathogenese des Rückfalls.

Die Frage "Was ist ein Rückfall?" In phlebologischen Kreisen wird immer noch heftig diskutiert, und viele Autoren geben dem Konzept des „Rückfalls“ unterschiedliche Bedeutungen.

Nach der Definition der International Conciliation Commission (Paris, 1998) ist "Rückfall von Krampfadern die Entwicklung von Krampfadern an den Extremitäten, die zuvor bei Krampfadern operiert wurden".

In unserem Land dank der Arbeit von Kollektiven unter der Leitung von Akademiker BC Savelyev, Professor A.N. Vedensky bildete den rationalsten Ansatz zur Klassifizierung des Wiederauftretens von Krampfadern.

Unterscheiden Sie Rückfälle "wahr" und "falsch". Im ersten Fall sind Rückfälle das Ergebnis von Fehlern in Taktiken und Techniken zur Durchführung chirurgischer Eingriffe und im zweiten Fall das Ergebnis der Weiterentwicklung der Krankheit. Frühe (innerhalb von 6 Monaten nach der Operation) und späte (später als XNUMX Monate) Rückfälle werden ebenfalls unterschieden.

Rückfälle, die kurz nach der Operation auftreten, sind normalerweise wahr und beruhen auf unzureichender Diagnose und chirurgischen Fehlern. Späte Rückfälle können sowohl durch das Fortschreiten der Krankheit als auch durch nicht reparierte Durchblutungsstörungen verursacht werden, hauptsächlich in den perforierenden und tiefen Venen der unteren Extremitäten.

1998 wurde in Paris ein internationales Konsensdokument zum Wiederauftreten von Krampfadern nach chirurgischer Behandlung von Krampfadern (REVAS-Gruppe) verabschiedet.

Dementsprechend wird empfohlen, die neue Klassifikation des Wiederauftretens von Krampfadern zu verwenden, die gemäß der CEAP-Klassifikation der chronischen Veneninsuffizienz der unteren Extremitäten entwickelt wurde und aus 6 Hauptkriterien besteht, einschließlich der Lokalisation wiederkehrender Krampfadern, der Rückfallquelle, der Merkmale des Rückflusses, der Ursachen des Rückflusses und der Art der Schädigung der Saphenvenen und Risikofaktoren für das Wiederauftreten von Krankheiten:

T – Lokalisation wiederkehrender Krampfadern: 6 – Leistengegend, t – Oberschenkel, p – Kniekehle, I – Unterschenkel (einschließlich Knöchel und Fuß), etwa – andere.

S – Rückfallquelle: 0 – keine Rückflussquelle, 1 – Beckenvenen, 2 – safeno-femorale Anastomose, 3 – perforierte femorale Venen, 4 – safeno-popliteale Anastomose, 5 – perforierte popliteale Venen, 6 – Wadenvenen, 7 – Perforationsvenen des Unterschenkels.

R – Reflux: R + – klinisch signifikanter Reflux, R – die klinische Bedeutung des Reflux ist unwahrscheinlich, R? – Die klinische Bedeutung des Reflux ist unbekannt.

N ist die Art der Rückflussquelle. Ss: 1 – technischer Fehler, 2 – taktischer Fehler, 3 – Bildung neuer Schiffe, 4 – unbekannte Ursache, 5 – mehrere Gründe. Ds: 1 – persistierende Pathologie (Varikoseexpansion in diesem Bereich war vor der ersten Operation), 2 – neue Pathologie (Varikoseexpansion in diesem Bereich war während der ersten Operation nicht vorhanden), 3 – der Zeitpunkt des Auftretens der Varikoseexpansion ist unbekannt (es liegen nicht genügend Daten zur ersten Operation vor).

C – Vena saphena – Insuffizienz: AK – große Vena saphena (BPV) über dem Kniegelenk, VK – BPV unter dem Kniegelenk, SSV – kleine Vena saphena, o – nicht vorhanden.

F – Risikofaktoren: 6F – allgemeine Faktoren: Familienanamnese, Übergewicht, Schwangerschaft, hormonelle Medikamente. SF – Spezialfaktoren: primäre Insuffizienz der tiefen Venen der unteren Extremitäten, Post-Thrombophlebitis-Syndrom, Kompression der Iliakalvenen, Angio-Dysplasie, Lymphinsuffizienz, Dysfunktion der Beinmuskelpumpe.

Ebenfalls vorgeschlagen wird eine Skala zur Beurteilung der Schwere des Krankheitsbildes von Rückfällen akuter Atemwegsinfektionen, einschließlich eines Punktesystems mit maximal 18 Punkten, und eine Skala zur Beurteilung der Verringerung der Behinderung durch ein Drei-Punkte-System. Zusätzlich zu dieser klinischen Klassifizierung wurden Definitionen wie echte Rückfälle, verbleibende Refluxvenen und Krampfadern, die durch das Fortschreiten der Krankheit verursacht wurden, vorgestellt.

Basierend auf den Erfahrungen von vierzehn medizinischen Zentren aus acht europäischen Ländern (8) lag die Rückfallrate je nach bestimmten Bedingungen und der nach der Operation verstrichenen Zeit zwischen 2004 und 20%. Die Faktoren für die Rückfallentwicklung waren: Reflux in perforierenden Venen bei 80%, in tiefen Venen – bei 54,7%, in der Leiste – bei 27,4%.

Nanovein  Krampfadern Behandlung von inneren Venen

Eine oder zwei Refluxquellen wurden bei 68% der Patienten gefunden, mehr als zwei bei 22%. Neovaskularisation – in 20%. Gleichzeitig betonen die Autoren, dass die mangelnde Einheitlichkeit der Beobachtungen, unterschiedliche Untersuchungszeiträume und Methoden zur Bewertung der Behandlungsergebnisse die Objektivität der Untersuchung des Problems des Wiederauftretens von Krampfadern erschweren.

Basierend auf zahlreichen Studien, die in den 80-90er Jahren des letzten Jahrhunderts durchgeführt wurden, wird angenommen, dass der Großteil (bis zu 90% oder mehr) aufgrund bestimmter Fehler der vorherigen Behandlung echte Rückfälle sind.

Diese Situation war größtenteils auf den Mangel an Kenntnissen und praktischen Fähigkeiten auf dem Gebiet der Phlebologie durch Allgemeinchirurgen von Stadt- und Bezirkskrankenhäusern, Krankenhäusern und Kliniken zurückzuführen, in denen der Großteil dieser Patienten behandelt wurde. Leider müssen sich Fachärzte bei der Behandlung dieser Patientenkategorie immer noch mit einem relativ hohen Prozentsatz an echten Rückfällen auseinandersetzen.

Die rasante Entwicklung der Phlebologie in den letzten 10 bis 15 Jahren, die weit verbreitete Einführung der nicht-invasiven Ultraschalldiagnostik, die Präsenz spezialisierter Abteilungen und Kliniken haben bestimmte Änderungen an solchen deprimierenden Statistiken vorgenommen.

Es ist zu beachten, dass zur objektiven und korrekten Beurteilung der Ursachen für das Wiederauftreten von Krampfadern jeweils eine Reihe von Kriterien berücksichtigt werden müssen, darunter die medizinische Einrichtung, in der die vorherige Behandlung stattgefunden hat, die Art des vorherigen Eingriffs (chirurgisch, sklerosierend, Laserkoagulation usw.). ) usw.

Darüber hinaus ist es wichtig, die Form wiederkehrender Krampfadern zu berücksichtigen. Die Intensität der klinischen Manifestationen wiederkehrender VRV bei verschiedenen Patienten ist sehr unterschiedlich.

Einige Patienten haben einen ausgeprägten Rückfall von Krampfadern mit einem lebendigen Krankheitsbild einer chronischen Veneninsuffizienz bis zur Entwicklung trophischer Geschwüre, während bei anderen Patienten wiederkehrende Krampfadern isoliert sind und nur kosmetische Unannehmlichkeiten verursachen.

Basierend auf der Klassifizierung von Krampfadern, die von einem Expertentreffen unter der Leitung von Akademiker BC Savelyev (Moskau, 2000) angenommen wurde, unterscheiden wir zwischen einem „kleinen“ und einem „großen“ Wiederauftreten von Krampfadern. Zu kleinen Rückfällen gehören rezidivierende intradermale und segmentale subkutane Krampfadern mit Reflux entlang oberflächlicher und perforierender Venen.

Wir betrachten Rückfälle als weit verbreitete rezidivierende Krampfadern mit Rückfluss in die oberflächlichen und perforierenden Venen sowie als rezidivierende Krampfadern bei tiefem Venenversagen.

Neben der Idee der Form wiederkehrender Krampfadern und der Schwere hämodynamischer Störungen ist die Aufteilung der BPV-Rückfälle in "kleine" und "große" bei der Planung der bevorstehenden Behandlung von taktischer Bedeutung. Die grundlegende Behandlungsmethode bei Patienten mit "kleinen" BPV-Rückfällen ist die Phlebosklerose-Behandlung mit "großen" BP-Rückfällen – ein operativer Leitfaden.

Derzeit verwenden wir die folgenden Klassifizierungskriterien für Rückfälle von Krampfadern:

1. Die Form der wiederkehrenden Krampfadern:
• kleiner Rückfall (intradermale rezidivierende Krampfadern und segmentale subkutane rezidivierende Krampfadern);
• großer Rückfall (häufige wiederkehrende Krampfadern und wiederkehrende Krampfadern bei tiefem Venenversagen).

2. Art der medizinischen Einrichtung, in der die chirurgische Behandlung durchgeführt wurde:
• spezialisiertes Krankenhaus;
• Allgemeines chirurgisches Krankenhaus.

3. Die Hauptart der vorherigen Behandlung (chirurgische Behandlung, Phlebosklerose, Laserbehandlung usw.).

4. Die Ursache des Rückfalls:
• wahr (taktische und technische Fehler der vorherigen Behandlung);
• falsch (Krankheitsprogression);
• gemischt.

5. Zeitpunkt des Auftretens:
• früh (bis zu 6 Monate nach der vorherigen Behandlung);
• spät (mehr als 6 Monate).

Unter den Patienten, bei denen bei den meisten Patienten, die ursprünglich in einer nicht spezialisierten Einrichtung (allgemeine chirurgische Krankenhäuser, chirurgische Abteilungen von Kliniken, Sklerotherapieräume von Kosmetikzentren) operiert wurden, ein Wiederauftreten von Krampfadern beobachtet wurde, ist der eine oder andere Fehler der vorherigen Behandlung festzustellen.

Gleichzeitig weist ein erheblicher Teil von ihnen auch Anzeichen eines Fortschreitens der Krankheit auf. Technisch und taktisch unzureichend durchgeführte Operationen tragen zum Auftreten schwerer hämodynamischer Störungen in Form der Insolvenz der wichtigsten tiefen Venen und der Ektasie der venösen Nebenhöhlen bei, die in Zukunft schwer zu bewältigen sind, was die unbestreitbare Bedeutung einer kompetenten Behandlung bestätigt.

Basierend auf der Analyse der Ursachen für das postoperative Wiederauftreten von Krampfadern bei 512 Patienten wurde festgestellt, dass 42% der Patienten einen vergrößerten Stamm der Vena saphena hatten, der während der ersten Operation nicht entfernt wurde, 29% einen langen Stumpf der Vena saphena übrig hatten und 17% eine Ektasie hatten kleine Vena saphena, 98% – Insolvenz von Perforationsvenen, 14% – Insolvenz von tiefen Venen.

So wurden bei 88% der Patienten grobe technische Fehler als Ursache für einen Rückfall der Krampfadern der oberflächlichen Venen festgestellt, und in nur 12% der Fälle war das Auftreten einer oberflächlichen Venen-Ektasie auf das Fortschreiten der Krankheit aufgrund eines nicht reparierten pathologischen Blutflusses und einer tiefen Venenhypertonie zurückzuführen.

Es ist auch bemerkenswert, dass zum Zeitpunkt der ersten Operation nur bei 6% der Patienten eine Erkrankung im Stadium III vorlag und zum Zeitpunkt wiederholter Eingriffe bereits bei 23% der Patienten, was auf das zweifelsfreie Fortschreiten der Erkrankung mit irrationaler Behandlung hinweist.

Bei einer ausreichend durchgeführten Operation bleibt das Risiko eines erneuten Auftretens von Krampfadern bei einigen Patienten weiterhin bestehen. Die Pathogenese solcher Rückfälle wurde noch nicht weitgehend untersucht.

Die Hauptrolle dabei spielen wahrscheinlich die anhaltende endotheliale Dysfunktion und Störungen in den physiologischen Beziehungen zwischen den Strukturelementen der Venenwand, die unter dem Einfluss von Hypoxie, Ischämie und venösen hämodynamischen Störungen auftreten.

Nanovein  Behandlung und Vorbeugung von Krampfadern während der Schwangerschaft - was ist das, was sind die Symptome und woraus

Um die Rolle der endothelialen Dysfunktion bei der Pathogenese der Krampfadertransformation und der Entwicklung von Rückfällen zu untersuchen, verwendeten wir eine Methode zur Bestimmung der Anzahl zirkulierender Endothelzellen (CEC) im venösen Blut. Normalerweise erfolgt der Tod und die Abschuppung von Endothelzellen im Blut in einer bestimmten "physiologischen" Menge.

Gemäß der Literatur betragen die normativen Werte der Anzahl von CECs in venösem Blut 0-4 × 104 1978 Zellen pro ml Blut (Hladovec J., 2001; Petrishchev N. N. et al., XNUMX). Eine erhöhte Abschuppung von Endothelzellen in das Blut wird beobachtet, wenn das Endothel durch den einen oder anderen pathologischen Prozess beschädigt wird. Der Autor dieser Methode, J. Hladovec, selbst assoziierte eine Zunahme der Anzahl von CECs mit einer Tendenz zur Thrombose und einer erhöhten Permeabilität der Gefäßwand.

Es gibt nur sehr wenige Daten zu den tatsächlichen Werten dieses Indikators für verschiedene Formen und Stadien der chronischen venösen Hypertonie der unteren Extremitäten und zu den Auswirkungen verschiedener Methoden der konservativen und chirurgischen Behandlung auf deren Niveau.

Nur in einer der Studien konnte die Anzahl der CEC bei Patienten mit CVI der unteren Extremitäten im Vergleich zu Kontrollpersonen um das Doppelte erhöht werden, und die Autoren versuchten, diesen Indikator zur Überwachung der Wirksamkeit der Behandlung mit Phlebotonika zu verwenden (Janssens D. et al., 1999).

Die Vorteile der Methode sind Einfachheit und Rentabilität, unter den Nachteilen – geringe Selektivität für Erkrankungen der Venen der unteren Extremitäten, weil Der CEK-Indikator spiegelt die Schädigung und Funktionsstörung des Endothels im gesamten Körper wider, obwohl dieser Mangel anderen Markern inhärent ist.

Wir haben die Anzahl der CECs bei Patienten mit "kleinen" Rückfällen von BPV und bei Patienten mit "großen" Rückfällen bestimmt. Die Ergebnisse zeigten, dass die endotheliale Dysfunktion bei den meisten Patienten mit "kleinen" Rückfällen und bei einem kleinen Teil der Patienten mit "großen" Rückfällen festgestellt wurde.

Personen mit identifizierter endothelialer Dysfunktion in den Anfangsformen der Krampfadern (I- und II-Form, "kleine" BPV-Rückfälle, Patienten mit erhöhter CEC in der langfristigen postoperativen Phase) wurden wiederum in zwei Untergruppen eingeteilt.

Die 1. Untergruppe umfasste Patienten, denen eine Behandlung und prophylaktische Maßnahmen verschrieben wurden, von denen die meisten operiert wurden (vorbeugende Korrektur der Klappen der Vena saphena, Mini-Phlebektomie).

Die Patienten der 2. Untergruppe wurden dynamisch überwacht. Im Laufe der Zeit (9 ± 2,6 Monate) wurden bei 12% der Patienten der 1. Gruppe und bei 92% der Patienten der 2. Gruppe das Auftreten oder die Verschlimmerung einer Klappeninsuffizienz oberflächlicher Venen sowie das Fortschreiten intradermaler und subkutaner Krampfadern festgestellt.

Die erhaltenen Ergebnisse ermöglichten es uns, den Indikator für die Anzahl der CECs im Blut als wertvolles Kriterium für die Vorhersage der Entwicklung dekompensierter Formen von Krampfadern auf den Straßen mit den ersten Manifestationen dieser Krankheit zu betrachten.

Im Allgemeinen wurden bei einer statistischen Analyse der Beziehung zwischen dem Indikator für endotheliale Dysfunktion und verschiedenen Faktoren 32 Zeichen verwendet, darunter Geschlecht, Alter, Dauer der Krankheit, Form der Krankheit, Arten von hämodynamischen Störungen usw.

Es wurden statistisch signifikante Unterschiede zwischen dem Endotheliomspiegel und der Krankheitsdauer bis zu 5 Jahren (S. 25 s) festgestellt. Die relative Wirksamkeit der muskelvenösen Pumpe (EFF) stieg von 23-30% auf 60% (normal> 60%). Die Verwendung dieses Arzneimittels wirkt sich positiv auf das Hämomikrozirkulationssystem aus.

Bei der Untersuchung des Mikrozirkulationsblutflusses mittels Laser-Doppler-Durchflussmessung wurde festgestellt, dass am Ende der konservativen Behandlung bei Patienten mit Krampfadern ein signifikanter Anstieg des Testparameters beobachtet wurde, was auf einen Anstieg der Weichteilperfusion hinweist (Abb. 6).

Kürzlich sind neue Phlebotonika der systemischen Wirkung aufgetaucht, zum Beispiel Phlebodia 600 auf der Basis von Diosmin, das in Europa seit langem verwendet wird. Phlebodia 600 ist in Krampfadern sehr aktiv, reduziert klinische Manifestationen und verbessert die Lebensqualität von Patienten erheblich.

Die Verbesserung der Behandlungsqualität für Patienten mit Venenerkrankungen hängt nicht nur von der Verbesserung der diagnostischen Methoden und chirurgischen Techniken, Methoden der konservativen Therapie, ab, sondern wird auch maßgeblich von der Entscheidung der Organisationsprinzipien für die Bereitstellung einer speziellen Versorgung für diese Kategorie von Patienten bestimmt.

Die führende Rolle bei der Prävention von Rückfällen besteht in der Schaffung eines rationalen Systems der phlebologischen Versorgung und der medizinischen Untersuchung dieser Kategorie von Patienten.

Die wichtigsten Bestimmungen eines umfassenden Präventionsprogramms sind:

• frühzeitige aktive Diagnose der ersten Manifestationen der Krankheit und des Beginns der Behandlung;

• sorgfältige Planung taktischer Ansätze für die chirurgische Behandlung auf der Grundlage einer umfassenden Untersuchung des Patienten;

• maximale Elimination von Faktoren, die zum Fortschreiten der Krampfadern führen, in der postoperativen Phase;

• sukzessive, konsistente und systematische konservative Behandlung in der postoperativen Phase zur Verbesserung der venösen Hämodynamik in Bereichen chirurgischer Eingriffe.

Abb. 6. Dynamik des Mikrozirkulationsindex in der Hauptgruppe (Detralex erhalten) und Kontrolle (ohne solche Therapie) zu verschiedenen Behandlungszeiten

Die Verhinderung eines erneuten Auftretens der Krankheit besteht also nicht in der Entfernung der maximalen Anzahl von Venen, sondern in der komplexen pathogenetischen Korrektur der lokalen Überlastung des Venensystems.

Die Hauptaufgabe ist die eindeutige rechtzeitige Identifizierung lokaler pathologischer Veränderungen und die minimalinvasive Korrektur, möglicherweise wiederholt, jedoch nicht begleitet von einer stationären Langzeitbehandlung, schwerwiegenden postoperativen Komplikationen und einer längeren Behinderung.

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