Russische klinische Richtlinien für die Diagnose und Behandlung chronischer Venenerkrankungen

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Krampfadernkrankheit

  • Die Krampfadernerkrankung der Beckenvene (VVT) ist eine Erkrankung, die durch die Ausdehnung der Eierstockvenen und der intrathischen Venenplexus gekennzeichnet ist.
  • Vulva Varicose Venen (BB) – Erweiterung der Venen der äußeren Geschlechtsorgane.
  • Chronischer Beckenschmerz (CTB) ist ein nicht zyklischer Schmerz, der länger als 6 Monate anhält und im Becken lokalisiert ist, die Lebensqualität des Patienten beeinträchtigt und eine medizinische oder chirurgische Behandlung erfordert.
  • Genetische Veranlagung;
  • Schwangerschaft und Geburt;
  • Aorto-mesenteriale Kompression der linken Nierenvene;
  • May-Turner-Syndrom;
  • Postthrombotische Erkrankung, chronischer Verschluss der Iliakalvenen, Vena cava inferior;
  • Venöse Dysplasie;

Anatomische Nomenklatur

Anatomische Terminologie Die Terminologie der International Union of Phlebologists:

  • Tiefe Venen
  • Minderwertige Hohlvene
  • Vena iliaca communis
  • Vena iliaca interna
  • Äußere Iliakalvene
  • Beckenvenen: Gonaden, breite Bänder, andere

Klassifikation und Formulierung der Diagnose

Die häufigste Klassifizierung lautet jedoch wie folgt:

  • nach klinischen Manifestationen:
  1. Beckenvenenstauungssyndrom;
  2. Krampfadern der äußeren Genitalien (vulväre Krampfadern).
  • treiben:
  1. Schmerzform;
  2. schmerzlose Form;
  3. latente Form.
  • durch die Prävalenz von Beckenvenenläsionen:
  1. isolierte Ausdehnung des Beckenvenenplexus;
  2. kombinierte Erweiterung der Gonadenvenen und der Beckenvenenplexus;
  3. einseitige oder bilaterale Ausdehnung der Gonadenvenen;
  4. Ausdehnung des Rumpfes oder der Nebenflüsse der inneren Iliakalvenen.

Diagnose von Krampfadern des Beckens

Die Aufgaben diagnostischer Maßnahmen bei der Untersuchung von Patienten mit Verdacht auf VBT sind:

  1. Feststellung der Anwesenheit von VBVT;
  2. Feststellung eines offensichtlichen ätiologischen Faktors bei der Entwicklung von VBT;
  3. Festlegung der Behandlungsstrategie: Ist es notwendig, chirurgische Methoden zur Korrektur von Krankheiten anzuwenden, oder sollte dies auf konservative Methoden beschränkt werden?
  4. Festlegung der Behandlungstaktik: Welche Behandlungstechnik (oder eine Kombination davon) sollte angewendet werden?
  5. Eine objektive Bewertung der Wirksamkeit therapeutischer Maßnahmen.

Methoden zur Diagnose von Krampfadern der Beckenvenen, die die Aufgaben lösen können, sind:

  • klinische Untersuchung (Untersuchung, Abtasten, Sammlung von Beschwerden, Krankengeschichte);
  • Ultraschalluntersuchung der Beckenvenen;
  • Beckenvenenszintigraphie (Emissionscomputertomographie);
  • multispirale Computertomographie der Beckenvenen;
  • selektive Ovarialographie und Beckenvenographie.

Klinische Untersuchung

In der klassischen Version manifestiert sich VBT in einer Triade von Symptomen – Beckenschmerzen, Vulva-Krampfadern, Dysmenorrhoe. Oft geht die Krankheit mit anderen Anzeichen einher, ihren verschiedenen Kombinationen, die häufig bei anderen Krankheiten auftreten, jedoch charakteristische Merkmale der VBT aufweisen.
Beschwerden (subjektive Anzeichen), die für VBT relativ spezifisch sind, sollten wie folgt betrachtet werden:

  • Chronische Beckenschmerzen (CTB) sind das häufigste Symptom der Krankheit. Seine Merkmale sind die Intensivierung / das Auftreten von Schmerzen während statischer (längeres Sitzen, Stehen) und körperlicher Anstrengung in der zweiten (Luteal-) Phase des Menstruationszyklus vor dem Hintergrund der Verwendung von gestagenhaltigen Hormonen. Die Schmerzreduktion tritt auf, nachdem der Patient nach der Verwendung venoaktiver Medikamente in einer horizontalen Position mit erhobenen Beinen ruht. Der Schmerz ist ein ständiger dumpfer Schmerzcharakter, der in den Iliakalregionen lokalisiert ist, oft links, seine Bestrahlung in das Perineum, Oberschenkel ist möglich. Für eine objektive Beurteilung der CTB ist eine visuell-analoge Schmerzschule ratsam.
  • Schweregrad und Beschwerden im hypogastrischen Bereich mit den oben genannten orthostatischen Belastungen
  • Dyspareunie – Schmerzen, die während oder nach dem Geschlechtsverkehr auftreten. Ein Merkmal dieses Symptoms ist die Erhaltung der Schmerzen von 30 Minuten bis zu einem Tag nach dem Geschlechtsverkehr
  • Dysurische Störungen manifestieren sich durch häufiges Wasserlassen. Das Mesaortic-Kompressionssyndrom der linken Nierenvene geht mit einer Mikro- und Makrohematurie einher.
  • Dysmenorrhoe ist eine Verletzung des Rhythmus und der Dauer der Menstruation. Das Vorhandensein von anhaltenden, starken und unregelmäßigen Uterusblutungen ist charakteristisch
  • Unfruchtbarkeit, wahrscheinlich aufgrund der Involution der Gebärmutter und der Eierstöcke vor dem Hintergrund einer lang bestehenden venösen Fülle der Beckenorgane
  • Psycho-emotionale Störungen (instabile Stimmung, Reizbarkeit, Schlaflosigkeit, maskierte Depression).

Objektive Anzeichen von Krampfadern der Beckenvenen sind:

  • Vulva Krampfadern
  • Schmerzen beim Abtasten der hypogastrischen Region, der linken oder rechten Iliakalregion.

Instrumentelle Prüfung

Bei allen Patienten mit Verdacht auf VBT ist eine Ultraschalluntersuchung der Beckenvenen erforderlich. Die Studie sollte in zwei Modifikationen durchgeführt werden: transabdominal (Untersuchung der Vena cava inferior, der Nieren- und Iliakalvenen, des Nierensegments der linken Gonadenvene) und transvaginal (Untersuchung der Uterusvenen, Parametrie, Ovarialsegment der Gonadenvenen). Die Methode wird als Screening-Diagnose verwendet. Sie dient dazu, das Vorhandensein einer Krampfaustransformation der Gonadenvenen und der Beckenvenenplexus zu bestätigen oder auszuschließen.

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Ultraschalluntersuchungszeichen der Krankheit sind die Ausdehnung der Gonadenvenen (mehr als 5 mm) mit pathologischem Blutrückfluss entlang dieser, Krampfadern des Keilbeins, Uterusplexus, parametrische Venen (Durchmesser größer als 4 mm) und der Nachweis eines retrograden Blutflusses durch diese Gefäße. Die mesortale Kompression der linken Nierenvene während der Ultraschalluntersuchung äußert sich in einer Abnahme des Gefäßdurchmessers bei der reno-kavalen Anastomose und einer prestenotischen Ausdehnung der linken Nierenvene.

Das Protokoll für die Ultraschalluntersuchung der Beckenvenen mit VBT oder deren Rückfall sollte Folgendes enthalten:

  • Durchgängigkeit und Durchmesser der Gonadenvenen
  • Durchlässigkeit und Durchmesser der Venen des Beckenplexus (clusterartig, parametrisch, bogenförmig)
  • Durchgängigkeit und Durchmesser der Vena cava inferior, der Nieren- und Iliakalvenen

Möglichkeiten der Ultraschall-Angioscanning. Die Studie ist ein zuverlässiger Weg, um die Krampfaustransformation der Gonadenvenen und der intrathaginalen Venenplexus zu erfassen, den pathologischen Blutrückfluss in diesen Gefäßen zu registrieren und den Zustand der linken Nierenvene zu beurteilen.

Die multispirale Computertomographie der Beckenvenen ist für Patienten mit einer verifizierten Ultraschall- und Radionukliddiagnose der VVT angezeigt, Patienten mit einem Rückfall von Beckenschmerzen nach einer Operation an den Gonadenvenen. Röntgenzeichen der VBT stehen im Kontrast zu den erweiterten Gonadenvenen und Beckenvenenplexus in den sagittalen, frontalen und axialen Projektionen.

Möglichkeiten der multispiralen Computertomographie. Das Verfahren ermöglicht es, die anatomischen und topografischen Merkmale der Beckenvenen, den Durchmesser der Gonadenvenen und Beckenvenenplexus, die Anzahl der Zuflüsse der Eierstockvenen und ihre genaue Position mit hoher Genauigkeit zu bestimmen, um die damit einhergehende Pathologie der Beckenorgane und Nieren aufzudecken. Die Vorteile der Methode gegenüber der Ovarographie liegen in der gleichzeitigen Beurteilung des Zustands der Arterien und Venen des Beckens, der Nieren- und Mesenterialgefäße, der kurzen Studiendauer (nicht mehr als 5 Minuten), der geringeren Invasivität und Strahlenbelastung von Patient und Arzt sowie der Möglichkeit, die Studie ambulant durchzuführen.

Selektive Ovarialographie und Beckenphlebographie. Die Methode sollte bei Patienten angewendet werden, die eine Operation an den Gonadenvenen planen, sowie bei Patienten mit Wiederauftreten einer chronischen Hypertonie in der postoperativen Phase. Diese Studie kann bei Verdacht / Nachweis einer mesortalen Kompression der linken Nierenvene nicht durch eine andere ersetzt werden, weil Nur während der ovarikografiya ist es möglich, den Druckgradienten zwischen der Vena cava inferior und der linken Nierenvene zu bestimmen, deren Überschuss mehr als 5 mm Hg beträgt dient als Indikation für eine rekonstruktive Operation an der Nierenvene oder eine Shunt-Intervention.

Phlebographische Anzeichen von VBVT sind:

  • Gonadenvenen über 5 mm
  • Rückfluss von Kontrastmittel in die linke und / oder rechte Ovarialvene mit Kontrast des Cluster- und des Uterusvenenplexus
  • Kontrastablagerung in den Venen des Parametriums und der Gebärmutter und deren Fluss zur gegenüberliegenden Seite.

Bei Patienten mit einer bestätigten Ultraschalldiagnose der VBT sollte eine Beckenvenenszintigraphie (Emissionscomputertomographie) angewendet werden. Der Hauptzweck der Verwendung der Beckenvenenszintigraphie besteht darin, den Grad der Beckenvenenstauung (TBP) zu bestimmen, der unter Verwendung eines Computerprogramms berechnet wird. Die Dynamik des TBP-Koeffizienten kann verwendet werden, um die Wirksamkeit einer chirurgischen oder konservativen Behandlung von VBT objektiv zu bewerten.

Behandlung von Krampfadern des Beckens

Kompressionstherapie

Ziel der Kompressionsbehandlung bei VBT ist es, die Phänomene der Blutstase in den Beckenorganen zu reduzieren und den venösen Ausfluss aus diesen zu beschleunigen. Dies kann durch die Verwendung von Patienten mit therapeutischen Kompressionsstrümpfen erreicht werden, deren Einflussbereich die hypogastrische Region der vorderen Bauchdecke ist. Durch Erhöhen des intraabdominalen Drucks wird der Blutfluss durch die Beckenvenen beschleunigt, was wiederum dazu beiträgt, die Verstopfung der Beckenvenen zu verringern. Kompressionsstrumpfhosen mit Kompression im Unterbauch und Kompressionsshorts der Kompressionsklasse 2 erfüllen diese Anforderungen.

Phlebosklerose-Behandlung

Skleroobliteration der Vulva- und Perinealvenen. Methoden zur Sklerotherapie von Krampfadern der äußeren Geschlechtsorgane, empfohlene Sklerosierungsmittel, Indikationen und Kontraindikationen für die Anwendung der Methode, Komplikationen dieser Behandlungsmethode sind ähnlich wie bei Krampfadern der unteren Extremitäten (siehe den entsprechenden Abschnitt dieser Empfehlungen).
Skleroobliteration der Gonadenvenen. Für die medizinische Manipulation benötigt ein mit einer Angiographieeinheit ausgestatteter Operationssaal eine Reihe von Instrumenten zur Katheterisierung der Gonadenvenen. Es ist notwendig, flüssige oder schaumige Formen von Sklerosierungsmittel in hohen Konzentrationen zu verwenden (zum Beispiel Natriumtetradecylsulfat 3%, Polydocanol 3%). Sklerosierungsmittel sollten in die distalen Teile der Gonadenvenen injiziert werden, bis der bündelartige Plexus und die parametrischen Venen vollständig gefüllt sind.

Chirurgische Behandlung von Krampfadern des Beckens

Eine chirurgische Behandlung ist angezeigt bei Patienten mit klinischen Anzeichen von VBT, Ausdehnung der Gonadenvenen und intrathischen Venenplexus und Blutrückfluss nach instrumentellen Methoden bei Vorhandensein von Krampfadern, May-Turner-Syndrom und mesortaler Kompression der linken Nierenvene (Reno-Caval-Gradient>) 5 mmHg).

Operationen mit VBVT können in 3 Typen unterteilt werden:

  • Eingriffe in die Vena saphena des Perineums und der unteren Extremitäten;
  • Eingriffe in die Gonadenvene;
  • Operationen an der linken Nieren- und linken gemeinsamen Iliakalvene;

Entfernung der Venen der Vulva und des Perineums. Die optimale Methode zur Phlebektomie im Perineum ist die Operation kleiner Schnitte, die das Auftreten ausgedehnter Hämatome in diesem Bereich verhindert.
Gonadenvenenoperation. Der Hauptzweck der Operation besteht darin, den retrograden Blutfluss durch die Eierstockvenen zu stoppen. Dies wird durch Resektion eines Venenabschnitts oder dessen Verschluss mit Hilfe spezieller Gianturco-Embolisierungsspiralen erreicht.

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Die extraperitoneale Resektion der Gonadenvenen sollte unter Verwendung des extraperitonealen Zugangs von Pirogov im linken oder rechten Iliakalbereich durchgeführt werden. Die Mobilisierung der Vene sollte mindestens 10 cm betragen. Während der Isolierung der Gonadenvene müssen alle nachweisbaren Nebenflüsse und Satellitenvenen ligiert werden.

Peritoneale endoskopische Gonadenvenenresektion. Für diese Operation sind 3 oder 4 Zugangsöffnungen erforderlich, über die nach Anwendung des Pneumoperitoneums eine Videokamera und Manipulatoren in die Bauchhöhle eingeführt werden. Gonadenvenen werden isoliert, Clips werden am distalen und proximalen Abschnitt des Gefäßes angebracht und das Gefäß wird reseziert. Die Länge der resezierten Venenabschnitte sollte mindestens 10 cm betragen.

Die endovaskuläre Embolisation der Eierstockvenen erfolgt unter örtlicher Betäubung durch Punktion der gemeinsamen Oberschenkel- oder Jugularvene. Dann werden durch die Katheterführung Gianturco-Spiralen in die Gonadenvenen abgegeben, die sich im Gefäß öffnen und es dehnen, wodurch der Blutfluss durch die Vene gestoppt wird.

Operationen an der linken Nierenvene werden durchgeführt, wenn dieses Gefäß zwischen der Aorta und der A. mesenterica superior komprimiert wird. Ein Hinweis für eine Intervention ist der Druckgradient zwischen der Vena cava inferior und der linken Nierenvene, der 8-10 mm Hg überschreitet. In diesem Fall wird die Transposition der linken Nierenvene durchgeführt. Die Essenz der Operation besteht darin, eine neue reno-kavale Anastomose unterhalb der bestehenden zu erzeugen, die es ermöglicht, eine aorto-mesenteriale Kompression des Gefäßes zu eliminieren. Gleichzeitig wird eine Resektion der linken Gonadenvene durchgeführt.

Endovaskuläres Stenting der linken Nierenvene. Es gab Berichte über erfolgreiche Fälle von endovasalem Stenting der linken Nierenvene. Diese Technik dient als adäquate Alternative zur offenen und laparoskopischen Transposition der linken Nierenvene.

Gonad-iliac venöse Anastomosen. Die Operation zielt darauf ab, die linksseitige venöse Phlebohypertonie zu stoppen und das Phänomen der venösen Stauung des Beckens mit mäßig exprimierter linksseitiger venöser Nierenhypertonie zu beseitigen (Druckgradient überschreitet 5 mm Hg nicht).

Pharmakotherapie bei Krampfadern des Beckens

Eine medikamentöse Behandlung ist angezeigt für Patienten mit VBT mit einer isolierten Läsion des intra-pelvic venösen Plexus mit einer klinisch manifestierten Erkrankung, für Patienten mit einer latenten Form der Erkrankung, unabhängig von der Prävalenz von Krampfadern des Beckens sowie der präoperativen Vorbereitung und wenn der Patient die chirurgische Behandlung ablehnt.

Angesichts des einzigen Substrats der Krankheit mit Krampfadern der unteren Extremitäten und Krampfadern des Beckens ähneln die bei der Behandlung von VBT verwendeten Phlebotropika denen mit Krampfadern der unteren Extremitäten. Ihre detaillierte Beschreibung finden Sie im entsprechenden Abschnitt dieser Empfehlungen.

Die Hormontherapie mit Progestinen und Agonisten des im Ausland weit verbreiteten Gonadotropin-freisetzenden Hormons hat gezeigt, dass sie aufgrund der kurzfristigen therapeutischen Wirkung, der Notwendigkeit einer langen Einnahme von Medikamenten und eines hohen Risikos für venöse thromboembolische Komplikationen versagt.

Komplikationen der Krampfadern der Beckenvenen

Thrombose der Uterus- und Gonadenvene. Diese Komplikation tritt häufiger während der Schwangerschaft oder einige Tage nach der Geburt auf und kann sich auch ohne zusätzliche Bedingungen vor dem Hintergrund einer starken Blutstagnation in den Beckenvenen entwickeln.

  • starke Schmerzen im hypogastrischen Bereich;
  • Hyperthermie (bis zu 38-39 ° C), Unwohlsein, Schüttelfrost.

Das Fortschreiten der Thrombose kann zur Entwicklung einer internen Thrombose führen, die mit ihrem schwebenden Charakter durch Lungenembolie kompliziert wird. Darüber hinaus kann sich der thrombotische Prozess in den Gonadenvenen auf die Vena cava inferior und die linken Nierenvenen ausbreiten, was eine echte Gefahr eines embolischen Verschlusses des Lungenarterienbettes darstellt.

Instrumentelle Diagnostik. Das transabdominale und transvaginale Ultraschall-Angioscanning der Beckenvenen ist die optimale Methode zur Diagnose von Uterus- und Gonadenvenenthrombosen. Mit seiner Hilfe ist es möglich, die Tatsache einer thrombotischen Läsion der Beckenvenen, ihre Prävalenz und die Art des Thrombus (okklusiv, parietal, schwebend) festzustellen. Die Röntgenphlebographie (Kavographie) wird nur in Fällen gezeigt, in denen sich der thrombotische Prozess auf den Iliakal oder die Vena cava inferior und die schwebende Natur des Thrombus ausbreitet.

Konservative Behandlung. Nach der Ultraschallbestätigung der Diagnose wird den Patienten eine Antikoagulationstherapie in einer therapeutischen Dosis nach allgemein anerkannten Grundsätzen gezeigt, gefolgt von der ambulanten Ernennung indirekter Antikoagulanzien für mindestens 3 Monate. In einigen Fällen ist bei hektischer Temperatur eine antimikrobielle Therapie erforderlich.

Chirurgische Behandlung. Die Ausbreitung des thrombotischen Prozesses von den Gonadenvenen zur Vena cava inferior unter Bildung eines schwimmenden Thrombus dient als Indikation für einen chirurgischen Eingriff. Die optimale chirurgische Methode in solchen Fällen ist die endovaskuläre Katheterthrombektomie aus der Vena cava inferior. In Ermangelung technischer Bedingungen für die Durchführung einer endovasalen Intervention ist es ratsam, eine direkte Thrombektomie der unteren Hohlvene durchzuführen. In der postoperativen Phase ist eine Antikoagulationstherapie erforderlich.

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